25 oktober 2016

Crisis: problemen oplossen als ze zich stellen

De crisis die de gezondheidszorg op dit ogenblik meemaakt is het resultaat van een attitude die sinds 1963, het jaar van le grand chef blanc Edmond Leburton, de politiek van het kabinet Volksgezondheid bepaalde: je moet de problemen pas oplossen als ze zich stellen. Leburton was sinds 1954 minister van Volksgezondheid en van het Gezin, en van 1961 minister van Sociale Voorzorg. Hij lag aan de basis van de Grote Artsenstaking die geleid heeft tot een overlegmodel, beter gekend als de medicomut. Het is dit model dat nu zijn eindfase bereikt heeft.

Bewust of onbewust, maar minister Maggie De Block houdt zich niet aan dat mantra dat Jean-Luc Dehaene in de politieke geschiedenisboeken geschreven heeft, en dat moest onvermijdelijk leiden tot dat voorbije week gebeurd is. Het gezondheidsbeleid was tot voor een paar jaren gebaseerd op een allesomvattend perverteren van de realiteit waarbij men ervan uit ging dat belangen belangrijker waren dan waarden, waarbij men over het hoofd zag dat binnen die overtuiging belangen geen plaats voor waarden hebben. Het medicomut systeem is uitgeleefd. En het zijn niet de drie artsensyndicaten of de apothekersbond die het mene, mene, tekel ufarsin (*) op de wand geschreven hebben, maar de auteur van de NIC visienota 2030 (bijlage), Jean Hermesse, de algemeen secretaris van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten.

Niet toevallig lekte deze nota die zogezegd vertrouwelijk was een tiental dagen geleden uit in nr 18, jaargang 33, van de nieuwsbrief Gezondheidszorg (bijlage) van de uitgeverij J Wolters Kluwer. Daarin maken de ziekenfondsen hun toekomstvisie bekend op het gezondheidsbeleid in 2030. Die visie is viel bij de artsensyndicaten op een koude steen. Want het betekent niet meer noch minder dan de terugkeer naar het beginsel van Leburton: een staatsgeneeskunde, uitbesteed aan de ziekenfondsen die het Riziv in regie nemen.

De mutualiteiten willen volgend jaar, uiteraard samen met alle betrokken partijen een zogenaamd interfederaal platform voor de ontwikkeling van een lange termijnvisie en strategie voor de gezondheidszorg opzetten. Dat moet er komen na een "Health impact assessment' of "stresstest voor de gezondheid" waaraan elke nieuwe beleidsmaatregel die invloed kan hebben op de politiek van de gezondheidszorg getoetst wordt.

De ziekenfondsen willen zogenaamde gezondheidsindicatoren hanteren rond thema's als antibioticagebruik, gebruik van antidepressiva, polymedicatie bij ouderen, stralingsbelasting, EBM-screening, vaccinatie, burn-out, en multidisciplinaire opvolging van chronische patiënten. Dit zijn eerzame streefdoelen waar niemand tegen kan zijn ware het niet dat de ziekenfondsen dat willen koppelen aan profielen voor artsen en de koppeling van deze profielen aan het verkrijgen van een accreditatie. Artsen zouden ook onderworpen worden aan minimale en maximale activiteitsdrempels. Tegelijkertijd moet het systeem worden herzien op basis van de huidige discussies tussen Medicomut en de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (NRKP).

Het gedeeld elektronisch dossier en het gedeeld farmaceutisch dossier en het medicatieschema voor elke patiënt zou beheerd worden door de ziekenfondsen. Voor specifieke doelgroepen zouden zorgtrajecten opgezet worden. Andere voorstellen zijn de verbreding van de maximumfactuur voor chronisch zieken en de start van een debat in 2017 over de transparantie van de vergoedingen van zorgverstrekkers en de kwestie van wat de ziekenfondsen als een correcte vergoeding beschouwen.

Dit alles kan niet zonder draconische controlemaatregelen op de naleving van de tarieven door de geconventioneerde artsen; het van de voordelen en terugbetalingen tussen geconventioneerde en niet-geconventioneerde artsen; en een plafond voor honorariumsupplementen in het ziekenhuis. Voor een opname of interventie in een ziekenhuis moet de patiënt een voor arts en ziekenhuis bindende kostenraming ontvangen. De financiële transparantie moet verhoogd worden via een correcte prijszetting in alle medische en paramedische sectoren, aan de herijking van de nomenclatuur van medische honoraria.

Andere denkpistes zijn de creatie van een nieuw en globaal financieringsmodel voor de ziekenhuizen, met pilootziekenhuizen, de vervanging van de klassieke ziekenhuisopname door een dagopname en de uitvoering van een "medicationreview" door de apotheker. Ook de pharmasector wordt in de visienota niet gespaard: er komt een sluismodel van openbare aanbesteding of een referentieterugbetaling voor specifieke geneesmiddelen, het prijsbeleid voor weesgeneesmiddelen wordt bepaald door een nieuwe beoordeling van de rentabiliteit door economische zaken, zodra er een uitbreiding van de indicatie of de patiënten is, waarbij op dat ogenblik een nieuwe maximumprijs bepaald moet worden. Bovendien moet de berekening van de incrementele kost (ICER) verplicht gemaakt worden voor weesgeneesmiddelendossiers die aan de CTG worden voorgelegd.

De klap op de vuurpijl is echter dat de ziekenfondsen willen beschikken over alle diagnostische gegevens. Met andere woorden het ziekenfonds is de baas. Het zijn dus de ziekenfondsen die het vuur aan de lont gestoken hebben. De ziekenfondsen hebben als verzekeraar maar ook als aandeelhouder en bestuurder van de ziekenhuizen gedurende decennia Volksgezondheid én de artsen in hun eigen voordeel gemanipuleerd en gebruikt. Telkens er aan de alarmbel getrokken werd hebben ze gedaan of ze niets hoorden. Marc Justaert, die altijd op de eerste rij zat, had de gewoonte nadat hij gesproken had om zich om te draaien om te zien of de andere leden van de fanfare hem volgden. Hij dirigeerde, de anderen moesten in de maat spelen. Jean Hermesse schreef de partituur. Ze ligt nu op tafel. Een nieuw ritme, een oude melodie naar een Engelse wijs 1948 van Aneurin Bevan. Maggie De Block weet wat ze moet doen.

(*) Aramees; vrij vertaald: geteld, geteld, gewogen en gebroken.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

11:45 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

25 februari 2016

Vertrouw liever uw klinische expertise dan een voorspelmodel

Tot besluit van deze reeks over de patiënt en zijn privacy: de verzamelde data zijn nodig voor de opbouw van voorspelmodellen binnen de geneeskunde. Dus ook binnen de verzekeringsgeneeskunde. Hoe groot is de kans dat iemand die ongezond eet op latere leeftijd hartklachten krijgt? Wat is de kans dat een darmkankerpatiënt binnen een jaar overlijdt? Om dit in te schatten maakt de medische wetenschap veel gebruik van voorspelmodellen, maar die zijn lang niet altijd goed.

Ook bij de weersvoorspelling wordt gebruik gemaakt van voorspelmodellen. De weervrouw probeert elke dag te voorspellen hoeveel regen er de komende dagen valt. Binnen de geneeskunde voorspelt men iets anders, maar het idee is hetzelfde. Men proberen te achterhalen hoe groot de kans is dat iemand een bepaalde ziekte heeft, maar dat nog niet weet. Of dat iemand ziek wordt, dood gaat of een bepaalde complicatie krijgt. Daarvoor maken de onderzoekers modellen die bestaan uit combinaties van minimaal twee factoren, gegevens die men kent van of meet bij patiënten, bijvoorbeeld de leeftijd, het geslacht, familieomstandigheden. Maar ook zaken als bloeddruk, cholesterol of gegevens van röntgenfoto's. Inmiddels zijn er in de wetenschappelijke literatuur tienduizenden voorspelmodellen beschreven. Veel daarvan richten zich op dezelfde aandoeningen. Zo zijn er wel tweehonderd modellen waarmee je voorspelt of iemand risico loopt op hart- en vaatziekten. Voorspelmodellen zijn sexy geworden. Artsen behandelen steeds minder op basis van klinische expertise en gut feeling, maar gaan nu af op meer objectieve methoden om de kansen te berekenen. Het idee daarachter is dat modellen ontwikkeld zijn op basis van data en daardoor dus betrouwbaarder zijn dan een onderbuikgevoel.  Het meest bekende model is de Apgar-score die Virginia Apgar in 1952 ontwikkelde. De Apgar-score bleek zo succesvol dat deze inmiddels standaard wordt afgenomen in de eerste minuten van het leven van een baby.

Een ander bekend model is de BMI. Recent is gebleken dat dit statistisch model dat door de Belg Adolphe Quetelet tussen 1830 en 1850 ontwikkeld werd, helemaal niet de voorspellende waarde heeft die het pretendeerde. De BMI kan worden afgevoerd.

Helaas is de kwaliteit van de meeste andere voorspelmodellen lang niet altijd om over naar huis te schrijven. Net zoals bij EBM zijn ontbreken er nogal wat gegevens en werden veel te grove conclusies getrokken. Ook werkte men vaak op  te kleine datasets en met veel te veel variabelen waardoor men altijd wel wat vindt. 60 tot 70 procent van de voorspelmodellen die professor Carl Moons van de universiteit van Utrecht  in sommige reviews tegenkwam, had de literatuur nooit mogen halen.

Schokkend, zeker als je bedenkt dat voorspelmodellen ook steeds meer terecht komen in behandelrichtlijnen, op internet en in apps.  Dit vakgebied staat nog in de kinderschoenen. Daarom is er te weinig algemene kennis. Het goed ontwikkelen en beoordelen van voorspelmodellen zit ook nog steeds niet in de meeste biomedische opleidingen. En dus is er veel onwetendheid.

Ik hoef niet te onderstrepen dat slechte voorspelmodellen voor patiënten grote gevolgen kunnen hebben. Met een model dat de kans op obesitas voorspelt, kan je misschien niet zoveel kwaad doen, maar als je bij kanker de prognose wilt geven dat iemand nog maar 20 procent kans heeft om de volgende zes maanden te halen, moet je wel zeker zijn van je kans. De kans van een model is geen wetmatigheid. Er komt altijd interpretatie bij kijken. Je moet als arts dus wel blijven kijken naar de patiënt die je voor je hebt.

Intussen wordt het medisch korps de ene na de andere papieren tijger opgedrongen: de Zorgtrajecten. Een van de typische kenmerken van een centraal gestuurde Jakobijnse overheid is de weigerachtigheid om te gaan met onbekenden. Alles moet volgens het plan verlopen, anders gaat het alle richtingen uit en wordt de zaak onbeheersbaar. Zoals de natuur dus. Het plan vertaalt zich in Zorgtrajecten. Hierbij wordt de patiënt ‘opgedeeld' in meerdere pathologieën die elk een apart zorgtraject krijgen. Men begon met een traject diabetes en een traject nierinsufficiëntie. Het komt erop neer dat de huisarts met de patiënt en een specialist een contract afsluit waarbij overeengekomen wordt dat die patiënt gedurende één jaar gratis alle zorgen krijgt wat die welbepaalde ziekte betreft. De huisarts ontvangt 80 euro per jaar en per zorgtraject. Met dat laatste probeert de overheid de dokters te lokken. En met ‘'t Is allemaal voor niks' moeten de patiënten gestrikt worden.

Maar wat ik persoonlijk het ergste vind, is het principe: het opdelen van een patiënt in meerdere pathologieën is een verloochening van de essentie van de huisartsgeneeskunde waar geen ziektén bestaan, doch alleen ziekén. Want naast diabetes en nierinsufficiëntie, gaat men in de toekomst ook nog een pak andere aandoeningen zoals hartinsufficiëntie, hypertensie, COPD enz. van een zorgtraject voorzien. Welnu, dé diabetespatiënt, dé hypertensiepatiënt of dé chronische bronchitispatiënt … die bestaan gewoon niet. Want die diabetespatiënt heeft vaak ook hypertensie en de hypertensiepatiënt heeft misschien ook wat diabetes en chronische bronchitis. Veel bejaarden zullen dan ook in meerdere zorgtrajecten terechtkomen, want hoe ouder men wordt, hoe meer kans men heeft om aan meer dan één ziekte tegelijk te lijden.   Wanneer de promotoren van de zorgtrajecten hun zin krijgen, dan zullen we in de toekomst patiënten zien die in vier, vijf of zelfs zes trajecten zitten. Wanneer zo iemand op de raadpleging verschijnt, moet de arts hem dus vragen voor welk traject hij die dag komt…

Zelfs Kafka zou er zijn weg in verliezen. Kortom, waar de huisartsgeneeskunde er altijd op gericht was de patiënt in zijn geheel te zien, gaat men hem nu in vakjes verdelen, net zoals dat in de mega (universitaire) ziekenhuizen gebeurt.

In het blad Huisarts Nu schreven twee onverdachte auteurs, dr. Van Pottelbergh van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven, en dr.  Van Royen, huisarts en decaan van de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en projectvoorzitter van de Commissie Richtlijnen, het zorgtraject voor patiënten die lijden aan chronische nierinsufficiëntie (CNI) naar de verdoemenis. Dat CNI-traject blijkt niet alleen wetenschappelijk gammel onderbouwd te zijn maar als klap op de vuurpijl ook nog eens veel te duur. "Zo blijkt dat als men consequent bepaalde standaardlabotests zou schrappen, die nu in het zorgtraject staan en tot niets dienen, het Riziv veel geld zou kunnen sparen. De auteurs schrijven onomwonden dat "er erg weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor dit zorgtraject".

Hoe komt het dat zorgprofessionals weerstand vertonen tegen het nieuwe beleid, zoals nieuwe bezuinigingen? Bij de overheid bestaat het beeld dat zorgprofessionals niet erg volgzaam of ronduit opstandig zijn. Ook zouden de  zorgprofessionals geen oog hebben voor de waarde van ‘economische' doelen die ze het liefst vervangen door andere, ‘hoogwaardigere' doelen. Zij willen ‘de beste zorg voor de patiënt'.  Met dat idée fixe in het achterhoofd verzint diezelfde overheid keer op keer maatregelen waar de zorgverstrekker maar vooral zijn patiënt het slachtoffer van wordt.  Dat is erg. Maar nog erger is dat zo'n beleid niet leidt tot de daarin gestelde doelen. Het nieuwe beleid leidt  helemaal niet tot meer efficiëntie, transparantie en keuzemogelijkheden voor patiënten. Zorgprofessionals, artsen en apothekers,  hebben steeds vaker het gevoel zinloos beleid uit te moeten voeren. Zinloos voor de patiënten en zinloos voor de samenleving. Dat is de belangrijkste reden waarom zij ervan vervreemden.

Ik citeer tot besluit graag Filippo Monteleone, auteur van  "Patients, réveillez-vous"  die stelt dat het hele systeem waarbij de patiënt herleid wordt tot een serie data, die op hun beurt door economen en managers geïnterpreteerd worden, voorbij aan de essentie van de geneeskunde: "le patient est tellement au centre du système qu'on l'a oublié [...]. Les syndicats, les ministères, ont pris de la place dans les préoccupations des dirigeants, et le patient s'en est éloigné". We moeten veranderen en afstand nemen van onze fixatie met digitale data.  "On passe d'une société digitale à une société sanitaire". De patiënt, beste lezer, is geen algoritme.

Een paar weken geleden las ik in de Financial Times: hadden de bankiers  in 2008 de tijd genomen voor een kop koffie en even nagedacht in plaats van blind op de algoritmen van hun computermodellen te vertrouwen, dan had de financiële crisis nooit zo'n omvang gekend. Ik apprecieer het als mijn dokter twijfelt, en nadenkt over zijn diagnose en de behandeling die hij voorstelt. Goede geneeskunde is als rock & roll , het gaat over vakkennis, techniek, zelfexpressie, met imperfectie, met authenticiteit en ze gaat life. En wat de economen betreft parafraseer ik graag Vergilius: timeo Danaos et dona ferentes. Ik vrees de economen ook als ze oplossingen brengen.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

Deel 1 "de patiënt en zijn privacy" : De patiënt is geen algoritme
Deel 2 "de patiënt en zijn privacy" : Ziekenfondsen weten altijd alles over u en uw patiënt

18:13 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

12 juli 2012

RQ

Hoe komt het dat de ene arts de juiste diagnose stelt die zijn collega over het hoofd gezien heeft? Beschikt die arts over meer kennis, een wonderbaarlijk inzicht of is hij gewoon geniaal? In elk geval is het zo dat hij niet zelden de irritatie, zo niet de woede van zijn collega’s op de hals haalt. Wie boven het maaiveld uitsteekt moet ook in de medische wereld, de kop af. De nieuwste trend in de geneeskunde is het uitzetten van zorgtrajecten. Die beginnen bij een diagnose. Een vaak foute diagnose dus. Daarom zijn ijzeren zorgtrajecten een gevaar voor patiënten. De patiënt kan worden doodbehandeld. Professor Dylan Evans, auteur van het boek Risk Intelligence: How to live with uncertainty zegt de oplossing gevonden te hebben: mensen zijn nu eenmaal slecht in het inschatten van propabiliteiten. Ze lijden of aan een gebrek aan zelfvertrouwen of aan een teveel ervan. Slechts een minderheid van de mensen slaagt er in een intuïtieve kansberekening te maken. Evans, die een doctoraat in de filosofie haalde aan de London School of Economics specialiseert zich in risico intelligentie. Zeer goede dokters zijn als beroepsspelers, zegt hij: niet alleen beschikken ze over een  meticuleuze kennis van de regels van het spel maar kennen ze vooral zichzelf. Wie die twee eigenschappen niet kan combineren heeft een laag risico coëfficiënt (RQ). In een onderzoek stelde hij vast dat 90 percent van de artsen pneumonie diagnosticeerden, waar in werkelijkheid slechts 15 percent van de patiënten aan die aandoening leed. Die artsen die een foute diagnose stelden bleken stuk voor stuk aan een teveel aan zelfvertrouwen te lijden en dachten dat ze het allemaal wel wisten. “Mensen komen bij mij omdat ze ziek zijn,” zegt een van mijn kennissen in de medische stand en hij voegt er cynisch aan toe: “Als ze gezond willen zijn gaan ze maar elders.” Evans zegt dat artsen zoveel beslissingen op zo’n korte termijn moeten maken dat ze niet eens de kans krijgen een goed diagnosemodel op te stellen. “Nochtans gingen die dwalende artsen risico’s niet uit de weg. Ze hadden er zelfs zin in, een bepaald soort appetijt dus. Maar dat betekent niet dat ze over een grote risico intelligentie beschikten. Appetijt is emotie, intelligentie is cognitie. De gevaarlijke combinatie is een grote appetijt voor risico en een lage risico intelligentie. Combineer dat met de need for closure en je bent op weg naar de mislukking.” Dat is de behoefte om ergens definitief van te weten en niet in onzekerheid voort te leven. Heel wat mensen willen absoluut een antwoord, om het even welk antwoord, ook als er geen eenduidig antwoord is. Mensen die veel behoefte aan afsluiting hebben scoren hoog, anderen laag. Wie hoog scoort heeft behoefte aan orde en voorspelbaarheid en heeft hekel aan twijfel, wie laag scoort is flexibeler en is vaak veel creatiever. Mijn behoefte aan duidelijkheid en afronding is nogal willekeurig. Ik hou niet van ijzeren trajecten. Of toch?  ’s Ochtends schrijf ik columns, ’s avonds gedichten. Nooit andersom.
Marc van Impe  

19:08 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)