29 december 2011

Onze beste oprechte wensen

“Dokter Uyttersprot meent het beter te weten dan haar geleerde collega’s van de universiteiten die toch de specialisten zijn inzake CVS,” zei  dokter Georges Dusart, geneesheer-inspecteur van het Riziv, die optrad als openbaar ministerie, klager en eiser in de zaak van dokter Uyttersprot tegen de DGEC geleid door de onovertroffen wetenschapper dokter Bernard Hepp. “Ze is eigengereid, doet onderzoeken op eigen houtje, laat haar patiënten allerlei testen ondergaan die de gemeenschap verschrikkelijk veel geld kosten.” Dat het Riziv en zijn geleerde dokters ook fouten kunnen maken, kwam in zijn geleerde hoofd niet op. Dat het Riziv nooit antwoordt op vragen van dokters al evenmin. En dat het Riziv nooit fouten rechtzet, laat staan schuld bekent ook al evenmin. Het Riziv leeft in eenwereld van eigenwaan en zelfgenoegzaamheid en wordt daarin actief gesteund door een academische wereld die haar fel opgemerkte afwezigheid op de internationale wetenschappelijke scène compenseert met druk door elkaar bijgewoonde voorstellingen waar vooral slechte koffie gedronken wordt en spuitwater van onbestemd merk. Waarom deze lange en boze aanloop?

Daarom. Enige weken voor Kerst komt een patiënte op consultatie bij dokter Uyttersprot. De diagnose is al eerder geveld: CVS. De behandeling bestond tot nu toe uit therapeutische sessies bij psychiaters van de wereldberoemde alma mater die zoals wij allemaal weten de wetenschap in pacht heeft. Uit het karige dossier – de KU Leuven lapt de wet op de patiëntenrechten aan zijn laars , zoals we weten- weten we dat het gaat om het zoveelste onmogelijke en dus ongeneeslijke geval. Patiënte somatiseert, wil niet beter worden, wijst behandeling bij de zielenknijper af, kortom ze “geniet” van haar aandoening. Hier passen strenge maatregelen zoals het verwijderen van de lijst van uitkeringsgerechtigden, het herleiden tot de bedelstaf, het verbannen van de heilige academische grond.  Zoals ik al eerder schreef:  het Riziv beschouwt zichzelf als de heer en meester van de gezondheid van de Belgische patiënt. En de basisvraag die dat beleid bepaalt luidt:  bedreigt de “keuzevrijheid van de patiënt” de openbare organisatie van de gezondheidszorg?  Volgens de rode ridders die de rijksdienst leiden is het antwoord op die vraag volmondig:  ja. Het Riziv gelooft niet in de vrije keuze van de patiënt. Daar is die patiënt niet volwassen genoeg voor, daar heeft hij niet genoeg kennis voor en daar is hij te naïef voor.

Een paar routineonderzoeken later valt de harde waarheid: patiënte heeft helemaal geen CVS maar lijdt aan een non-Hodgkin lymfoom. Kanker dus. En niet zo’n kleintje. Toch spijtig dat je zoiets met een Rorschachtest niet kan diagnosticeren. Het is niet de eerste keer dat dokter Uyttersprot zo’n spijtige vergissing vaststelt. We wensen de dokters Dusart  en Hepp geen K achter het H dat de dokters lang mogen zoeken, maar een vrolijk en onbezorgd nieuwjaar. Een fijne gezondheid en een onbezorgd uitzicht op een rijkelijk betaald pensioen.  En voor de patiënte hopen we het beste op een spoedig herstel. En de Leuvense professoren wensen we nog lange discussies of er nu al dan niet puntjes tussen de K en U moeten blijven staan. Eén vraagje slechts: zou dokter Hepp nu het geld van al die onnuttige psychotherapieën terugeisen?

Marc van Impe

11:27 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (5)

28 april 2011

Falsifieerbaar

Er kan geen paradigma shift plaats vinden zonder dat de oudere auteurs van de vorige  paradigma shift overleden of tenminste uitgeschakeld zijn. Dit is een vaststaand gegeven in de wetenschap wat reeds door Thomas Kuhn in The Structure of Scientific Revolutions (1962) beschreven werd en wat in feite een pleidooi is voor het toepassen van actieve eugenics op oudere  wetenschappers. (Schiet nu op de auteur). Een mooi voorbeeld is Lord Kelvin die ooit in 1900  zei:  "There is nothing new to be discovered in physics now.  All that remains is more and more precise measurement." Vijf jaren later  publiceerde  Albert Einstein zijn relativiteitstheorie die zowat de hele basis die Newton legde, op de helling zette. En Kelvin gelukkig nog niet bij het grof vuil. En die had toch voor tweehonderd jaar het ritme bepaald van de fysica. Kuhn had echter geen hinder van doctrinaire dachters.

 In de geneeskunde doet zich hetzelfde voor. Handicap van de geneeskunde is echter dat nogal wat pseudowetenschap zich in de academie genesteld heeft en dat die juist de grootste hinderpaal is voor de paradigma shift die zich opdringt.  We hebben het, hoe kan het ook anders,  over die afdeling van de psychiatrie die zich graag concentreert op de waan van de dag. We citeren in deze graag Karl Popper die zei dat elke authentieke wetenschap falsifieerbaar is wat van de psychiatrie moeilijk kan gezegd worden. In de jaren zeventig vroeg de Nederlandse zielenknijper Swami Deva Amrito alias Jan Foudraine wie van hout was. Iedereen en niemand dus.  Behalve de schizofrenen dan. Kwam Gestalt er aan. Nog minder beeld. Dan de cognitieve therapieën die ons zouden leren aan wat anders te denken dan we al dachten en die vooral goed zijn om soldaten het veld in te sturen. Nu de mindfullness waarbij we verondersteld worden niet aan het verleden maar het heden te denken. Te veel heiligengepraat. Het doet me echter niet twijfelen aan de fundamentele veranderingen in medische wereld die de  laatste twee decennia ontstaan zijn in de patiënt-artsrelatie. Dat is heel wat maar nog niets vergeleken met wat ons te wachten staat. Diverse ontwikkelingen liggen hieraan ten grondslag:

- de veranderde wettelijke context van de patiënt-artsrelatie, zoals vastgelegd in de wet op het recht op de inzage in alle dossiers;

 - de ontwikkelingen rond een elektronisch patiëntendossier, waarbij als Europa de kans krijgt, de kans niet gering is dat er voor een groep patiënten eerder een door de patiënt beheerd 'personal health file' is dan een EPD;

 - en de impact van internet die aanvankelijk vooral de toegang was tot alle relevante informatie over ziekte en behandeling, doch nu in toenemende mate verschuift  naar behandeling. Nog belangrijker is dat het gebruik van internet de relatie met de behandelaar fundamenteel verandert. De patiënt kan en mag verwachten dat hij of zij altijd (zij het a-synchroon) contact kan opnemen met de behandelaar voor advies, uitslagen, et cetera. Naast het persoonlijke contact zullen e-mailcontact en thuisbehandeling een belangrijke rol gaan spelen. Dit geldt niet alleen voor relatief eenduidige klachten, maar zeker ook voor de begeleiding van patiënten met een (complexe) chronische ziekte (thuis of met smartphone bepalen van bloeddruk, ecg, suiker, bloedspiegel van medicijnen). De patiënt komt niet naar de kennis, maar de arts komt met zijn kennis naar de patiënt;

 - de terechte eis van de overheid, voor zolang ze die durft te formuleren , dat de zorgveiligheid van de patiënt zal vergroten, wat vergt dat actuele patiënteninformatie beschikbaar moet zijn, bijvoorbeeld rond medicatieoverdracht - de arts moet altijd weten welke actuele medicatie een patiënt heeft.

Dit zijn fundamentele veranderingen en deze vragen veel van de organisatie van de gezondheidszorg en de daar werkende professionals. Dat de patiënt alle medische informatie mag inzien, is al moeilijk genoeg. Maar ontwikkelingen waarbij de patiënt een meer leidende rol krijgt en de rol van de arts naar die van regisseur of coach verschuift, zijn voor veel artsen een brug te ver.  Maar wat moet nu eigenlijk verwacht worden van de patiënt? De patiënt heeft immers wel rechten, maar natuurlijk ook veel plichten. Merkwaardig dat niemand, arts, noch overheid, noch ziekenfonds daar een antwoord op geeft. De paradigma shift is er dus nog niet. Er moeten eerst slachtoffers vallen.  Gelukkig zijn Kuhn en Popper er nog. En alles wat ik schrijf is wel falsifieerbaar.

Marc van Impe

10:33 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (1)