29 september 2017

Professor Jan De Maeseneer: 'Geen enkele dokter mag meer verdienen dan de premier'


“Een arts wordt met gemeenschapsgeld betaald, en dus vind ik dat hij hoogstens evenveel mag verdienen als de premier, die in onze samenleving toch de ultieme verantwoordelijke is. Ik zou de grens dus op een maandloon van 9500 euro netto willen leggen. Belangrijk is ook dat de loonspanning veel kleiner wordt, want er is geen enkele reden waarom de ene specialist acht keer meer zou moeten verdienen dan de andere.” Professor Huisartsgeneeskunde Jan De Maeseneer is duidelijk.


In Knack Magazine spreekt het orakel van Ledeberg zijn collega's toe. Niets verwacht hij nog van Maggie De Block. "De minister heeft al haar krediet verspeeld. Ze is totaal verblind door haar ideologie. Haar verhaal is over en uit. In de dossiers die ze in gang heeft gestoken, zoals de erkenning van de zorgberoepen en de hervorming van de ziekenhuisnetwerken, wordt nauwelijks nog vooruitgang geboekt." Maar haar voorgangers waren niet veel beter, Demotte, Onkelinx, Dehaene, zelfs Busquin, die hem in 1989 politiek lanceerde met het fameuze rapport De Maeseneer, allemaal krijgen ze een onvoldoende: "Ik heb maar één goede minister gekend: Frank Vandenbroucke. Dankzij zijn maximumfactuur zijn mensen nu beter beschermd."


Professor huisartsgeneeskunde Jan De Maeseneer over vetbetaalde collega's, academici die hun verantwoordelijkheid ontlopen en suïcidale geneeskundestudenten. Eind deze maand gaat hij met emeritaat. "Pas nu, door terug te kijken op de decennia die achter me liggen, besef ik dat er een rode draad loopt door alles wat ik heb gedaan. Als huisarts, professor en beleidsadviseur. Altijd ben ik ervan overtuigd gebleven dat louter medische kennis niet volstaat: we mogen niet alleen oog hebben voor de ziekte van een patiënt, maar moeten naar zijn hele sociale context kijken … Ik ben altijd open geweest over mijn overtuigingen, en daardoor stootte ik in het begin weleens op weerstand. Maar eens die was overwonnen, kon ik veel realiseren. Als je consequent bent, weet men tenminste waar je voor staat. Een partijkaart heb ik trouwens nooit gehad. Ook niet toen ik adviseur was op het kabinet van toenmalig minister van Volksgezondheid Philippe Busquin (PS)."


De Maeseneer had als achttienjarige al een plan: hij wou de gezondheidszorg veranderen. Daarom ging hij geneeskunde studeren. Pas gaandeweg ontdekte hij dat hij ook ontzettend graag met patiënten bezig was. "Als jonge geneeskundestudent wilde ik vooral geen dokter worden zoals de generaties voor mij. En ik was niet alleen: veel van mijn studiegenoten dachten er net zo over. Wij geloofden in een andere gezondheidszorg, die voor iedereen toegankelijk is en waarin de patiënt centraal staat. Daar hoorde voor ons natuurlijk ook een nieuwe, rechtvaardiger financiering bij." "Waarom voelt u zich altijd geroepen om de dingen te veranderen?", vragen de interviewers Ann Peuteman en Simon Demeulemeester. Het daarop volgend stukje gesprek is verbijsterend:


De Maeseneer: Omdat ik in wezen een change manager ben.


Sommigen wijten dat eerder aan uw tegendraadsheid.


De Maeseneer: Ik ben een principieel man.


Over zijn collega's academici: "Als academici door de samenleving worden betaald, hebben ze natuurlijk ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid: het is hun taak om binnen hun vakgebied de vinger op de wonde te leggen en oplossingen aan te reiken. Vandaag zijn er nog te veel academici die dat niet doen. In de faculteit geneeskunde hebben we daarom een nieuwe regel ingevoerd: wie aan een doctoraatsonderzoek begint, moet de maatschappelijke relevantie ervan toelichten."


Over de studenten geneeskunde: "Tegenwoordig is het bon ton om te beweren dat wie niet succesvol is dat vooral aan zichzelf te wijten heeft. Ook in onze auditoria zie ik meer en meer studenten die er zo over denken, en dat verontrust me. Zeker omdat zij de zorgverleners van morgen zijn."


En over zijn collega's artsen: "Doordat artsen vooral op de medische resultaten gericht zijn, starten ze soms behandelingen op die niet echt bijdragen aan de levenskwaliteit." En "Een minderheid van de artsen lijkt te denken dat het budget voor gezondheidszorg van hen is. Daar word ik onwel van."


Zou De Maeseneer het beter hebben gedaan als minister van Volksgezondheid?


De Maeseneer: "Ziet u mij al functioneren in een politieke partij? (lacht) Als academicus ben ik altijd tegen de stroom blijven ingaan. Daarbij heb ik de politieke besluitvorming wellicht af en toe kunnen beïnvloeden. Ik ben dus heel blij dat ik voor een academische carrière heb gekozen. Daardoor heb ik altijd een veel grotere vrijheid gehad dan in de politiek mogelijk zou zijn geweest. Vraag maar aan Frank Vandenbroucke. Hij heeft me verteld dat hij ondertussen tot dezelfde conclusie is gekomen."


Aan de UGent dwingt hij zijn studenten tot sociaal engagement aangezet. " Natuurlijk is dat traject niet voor elke student even evident. Daarom worden ze tegenwoordig van bij het begin van de opleiding in kleine groepjes ingedeeld die telkens begeleid worden door een van onze artsen-stafleden. Zo kunnen we hen van nabij opvolgen, samen over hun leerproces reflecteren én aan preventie doen. Geneeskunde is nog altijd een zware studie. Onze studenten moeten hard werken en worden onderweg met zichzelf geconfronteerd. Wat voor dokter willen ze zijn? Durven ze desnoods tegen hun patiënten in te gaan? Sommigen hebben het daar heel moeilijk mee. Dat leidt soms tot psychische problemen, en we worden zelfs met zelfdodingen geconfronteerd. Die begeleiding in kleine groepjes is dus geen overbodige luxe. Als we verwachten dat onze studenten straks goed voor hun patiënten zullen zorgen, moeten wij nu goed voor hen zorgen. Ook dat hebben we ondertussen ingezien."


In mensentaal: doctrineren, desnoods tot de dood der op volgt. Er gaat een zucht van opluchting over de campus.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

16 maart 2012

Een aangekondigde mislukking waarbij we ons moesten neerleggen

Professor Boudewijn Van Houdenhove, emeritus van de KUL, geldt als een van dé Belgische autoriteiten inzake CVS. Hij is de auteur van een aantal koffietafelboeken over wat hij graag “een ziekte van deze tijd” noemt en is een absoluut verdediger van de Cognitieve gedragtherapie  (CGT) en de zogenaamde graded excercise (GET). Aanvankelijk is CVS voor hem een ingebeelde ziekte of somatoforme aandoening. Toen zich steeds meer bewijzen aandienden van het tegendeel, wijzigde hij zijn strategie en lanceerde hij het begrip biopsychosociale aandoening. De remedie bleef dezelfde: CGT en GET.   Op internationale wetenschappelijke conferenties voor CVS onderzoekers zal je Van Houdenhove zelden vinden.  Met zijn bijna religieuze praatjes over het “verhaal” van de patiënt snijdt hij weinig hout. Wetenschappers werken nu eenmaal met feiten, hypotheses die bevestigd of weerlegd worden en met randomised controlled trials zo al niet peer reviewed onderzoek. De Leuvense hoogleraar die in de omgang uiterst aimabel is heeft het in zijn betoog liever over de zeven hoofdzonden inzake CVS. Deze hoofdzonden zijn de volgende stellingen:

CVS bestaat niet

Het etiket CVS doet meer kwaad dan goed

CVS is een nog onbekende organische ziekte

CVS is een psychiatrische ziekte

Aan CVS is niets te doen

CVS patiënten kunnen genezen door CGT en / of  GET

CVS moet al dan niet erkend worden.

 

Van Houdenhove deed geen onderzoek naar CVS. Voor hem is de ziekte een gegeven waarmee hij naar best vermogen zijn gang gaat. De vraag of CVS al dan niet bestaat doet er volgens hem niet toe:  “CVS is waarschijnlijk een heterogene aandoening, maar … het ‘verhaal’ van de meeste patiënten suggereert dat de zoektocht naar subgroepen volgens de klassieke dualistische  scheidingslijnen, zoals bv. ‘psychisch vs. organisch’,  bv. ‘acuut’ vs. chronisch’ begin of een ‘post-infectieuze oorzaak heeft, wellicht onvruchtbaar is.” Maakt CVS volgens hem dan deel uit van ‘functionele somatische syndromen’  zoals het Post Menstrueel Syndroom? Daar is Van Houdenhove evenmin zeker van. In feite doet die vraag er weinig toe. “Er zijn zelfs patiënten die zich verzetten tegen de term CVS. Vermoeidheid zou slechts een deelfacet zijn van de ziekte. Volgens hen doet het CVS etiket doet meer kwaad dan goed… Ik ben het daar niet mee eens. Nee,  het ‘CVS - etiket’ is nuttig, want het komt tegemoet aan wens van de patiënten, het zet dit in een cognitief kader, het reduceert angst en onzekerheid en stopt dokter-shopping.” Daarbij gaat de professor ervan uit dat de patiënt uiteraard bij hem terecht komt. Want “het etiket moet wel gebruikt worden als springplank voor een realistische en pragmatische hulp!” En die hulp kan enkel komen van cognitieve gedragstherapie en geleidelijk opgebouwde kinesitherapie, CGT en GET. De vragen of CVS een onbekende organische ziekte is of een psychiatrische ziekte is, doen er al evenmin toe. CVS is voor Van Houdenhove een biopsychosociale stoornis, een neologisme dat overal en nergens op slaat. “Ik stel me de vraag wat de etiologie van CVS is? Waarom krijgt iemand CVS? Duidelijk is dat er een kwetsbaarheid is, dat er uitlokkende factoren zijn en onderhoudende factoren. De uitlokkende factoren kunnen virale infecties zijn, fysieke overbelasting, fysieke traumata, een operatieve ingreep, ernstige slaapstoornissen, een gecompliceerde zwangerschap, chronische zorgen en overbelasting en negatieve levensgebeurtenissen en psychische traumata. De kwetsbaarheid kan een genetische aanleg zijn, hoewel ik daar vragen bij stel. Eerder geloof ik in een overactieve levensstijl zoals je die vaak ziet bij mensen die ‘roofbouw plegen’ op zichzelf,  of die vaak overdreven perfectionistisch aangelegd zijn, die altijd  (moeten) zorgen voor anderen, die geen ‘nee’ kunnen zeggen’ of die gewoon de pech hebben een ‘slechte start’ te kennen in het leven vaak met ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik als kind. De onderhoudende factoren zijn fysieke deconditionering, bijkomende depressies en angst, slaapstoornissen, foutieve opvattingen over  CVS en periodische overactiviteit. Sommigen opperen dat ook chronische infecties deel uitmaken van de onderhoudende factoren. Maar ook daar heb ik vragen bij. De pathogenese betreft de vraag hoe men CVS  krijgt. Die pathogenese berust vermoedelijk op subtiele neurobiologische ontregelingen in het stresshormonaal systeem, het immuunsysteem, de herstelmechanismen, het pijnverwerkingssysteem en het slaap-waak-ritme... Ik wil hier wel bij opmerken dat alle geformuleerde pathogenetische modellen het statuut van een hypothese hebben en moeten geverifieerd of gefalsifieerd worden door verder wetenschappelijk onderzoek! Ikzelf luister liever naar het ‘verhaal’ van de CVS patiënt dat suggereert dat de klachten ontstaan door diverse vormen van fysieke en/of psychische overbelasting bij personen die -mogelijk door vroegerebelastende ervaringen- reeds extra kwetsbaar waren, wat zou kunnen resulteren in    een ‘uitputting’ van een te sterk en/of te langdurig belast stress-systeem , vooral dan van de  HPA-as, …als een veer waar ‘de rek’ uit verdwenen is. Mijn hypothese is dat het stress-systeem   na langdurige / intense ‘overdrive’  kan omslaan  in  toestand van underdrive’, b.v. via wijzigingen in autoregulatorische feedbacksystemen. (  B. Van Houdenhove &  UT Egle. Psychother Psychosom,2004; 73: 267-275.)  «Uit recent neurobiologisch onderzoek bij CVS blijkt dat de hypo-reactiviteit van de HPA-as, dat is de as dus de hypothalamus, de hypofyse en de bijnieren, zorgt voor lage cortisolniveau’s, wat leidt tot een lichte immuunactivatie, wat op zijn beurt leidt tot ‘sickness  behavior’, lethargie, slaperigheid, koortsigheid, ‘grieperig’ malaisegevoel, en een veralgemeende pijnovergevoeligheid. De nieuwe integratieve ‘brug-wetenschappen’ zoals de psychoneuro-endocrinologie en psychoneuro-immunologie zullen in de toekomst begrijpelijk kunnen maken hoe ingrijpend de invloed kan zijn van ‘ons verhaal’ op ons lichaam…”

 

Is aan CVS dan helemaal niets meer te doen? Uit het onderzoek van de referentiecentra waarvan hij de geestelijke vader was bleek immers dat nog een 6 procent van de patiënten, minder dus dan de klassieke 9 procent placebo effect, baat hadden bij de psychotherapie als CGT en Kinesitherapie als GET?

“Daar moeten we ons bij neerleggen,” zegt Van Houdenhove, “ niet meer dan 10% van CVS patiënten of ze nu behandeld  of  onbehandeld zijn, keert volledig terug naar  het vroegere activiteitsniveau. Maar meer dan de helft rapporteert beterschap op langere termijn en de prognose is beter bij kinderen en jongeren, en is duidelijk beter bij patiënten die hun probleem actief aanpakken. De prognose is duidelijk slechter  bij het voortbestaan van onderhoudende factoren.”  Voor Van Houdenhove is het duidelijk: “Er bestaan geen genezende medicaties voor CVS en de patiënt moet weten dat alles wat op dat vlak wordt geadviseerd en geprobeerd wordt, experimenteel is. (Combination therapy with hydrocortisone and fludrocortisone does not improve symptoms in chronic fatigue syndrome: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. Blockmans D, Persoons P, Van Houdenhove B, Lejeune M, Bobbaers H. Am J Med 2003;114:736-41.)

Moeten we dan besluiten dat CVS enkel kan genezen worden met CBT en/of GET?

“Herstellen van CVS is geen kwestie van laten varen van ‘somatische attributies’ of  corrigeren van ‘verkeerde cognities’ maar wel van moeizaam zoeken naar een nieuw evenwicht  in levensstijl en levensdoelen op lange termijn. Herstellen van CVS is bij de meeste patiënten geen kwestie van fysieke reconditionering of opbouw van inspanningscapaciteit maar van het progressief herwinnen van  inspanningstolerantie  mits zorgvuldige aanpassing aan zijn eigen kwetsbare grenzen.”

 

Daarom vindt Van Houdenhove dat de vraag of CVS al dan niet  moet erkend worden niet relevant. “De ‘erkenning’ situeert zich op drie vlakken: Illness of subjectief ziektegevoel, Disease  wat staat voor officiële ziekte, en Disability wat neerkomt op de functionele hinder en beperkingen. Ziektegevoel moet altijd serieus worden genomen. Maar of CVS een disease  is, vraag ik me af.  En beperkingen kunnen  de basis vormen van arbeids(on)geschiktheid, maar hoe moeten we die evalueren?  Bij het bepalen van de voorwaarden voor professionele reïntegratie ga ik uit van een lange termijn project, en dat implementeer ik in concreet herstelplan, in overleg met behandelaars en sociaal-professionele instanties. Zet de patiënt niet onder druk, maar gun hem voldoende hersteltijd. Hou rekening met de mogelijkheid van definitief verminderde inspanningstolerantie. Ik ben ervan overtuigd dat invaliditeit bij veel CVS  patiënten kan worden vermeden als hen tijdig een biopsychosociaal georiënteerde revalidatie wordt aangeboden. De werkgevers zouden meer tegemoetkomend moeten zijn voor diegenen die bereid zijn te werken ondanks blijvende beperkingen. De maatschappij is dringend toe aan een bezinning over de modaliteiten van tegemoetkoming aan hen die onder te grote druk bezwijken.”

 

Hoe kan de geneeskunde dan het best hulp bieden  ?

 

Hou je als arts aan de volgende principes : help de patient zijn  klachten en beperkingen te accepteren. Geef een adequaat ziekte-etiket. Reik een plausibele en werkbare ziektetheorie aan en verlicht de symptomen voor zover mogelijk met analgetica, hypnotica en antidepressiva… Motiveer tot zelfwerkzaamheid op lange termijn. Organiseer psychosociale hulp en begeleiding. Gebruik als arts altijd de volgende zinnen : “Uw klachten beantwoorden aan de diagnose CVS / FM” of “de oorzaken hiervan zijn nog onduidelijk, maar... wij gaan uit van volgende werkhypothese…”, en ook “de klachten berusten vermoedelijk op subtiele ontregelingenin het stress-systeem”. Als de patiënt aandringt op concrete behandelingen zeg dan: “een rechtstreekse korte-termijn behandeling (b.v. via medicatie) is actueel niet beschikbaar, maar de evolutie van uw probleem wordt sterk bepaald door de wijze waarop u als patiënt met uw klachten en beperkingen omgaat”.

“Bij veel CVS-patiënten wordt aanpassing op korte- en lange-termijn bevorderd  als ze ook zicht hebben op de verbanden tussen hun ziek-worden en hun levensgeschiedenis. Onder deze voorwaarden kan een geleidelijk herstel van de neurobiologische ontregelingen optreden. Overigens voor veel CVS patiënten is de terugkeer naar het vroegere activiteits-niveau niet haalbaar, en ook niet wenselijk...”

 

Waarom schrijft u dan in uw verslagen voor de verzekeringsmaatschappijen dat er geen objectieve gronden bestaan voor de diagnose van CVS, met andere woorden dat het hier gaat om een niet objectiveerbare  of somatoforme aandoening. U weet toch dat u daardoor de patiënt onherroepelijk in de kou zet?

 

“Dat is de perverse consequentie van mijn wetenschappelijke eerlijkheid.”

 

 

 

 

 

Enkele toegankelijke publicaties over CVS van de hand van teamleden van de referentiecentra:

 

- Van Houdenhove, B. Moe in tijden van stress. Luisteren naar het chronische vermoeidheidssyndroom.

Lannoo, Tielt (vierde druk) (2001)

- Van Houdenhove, B. In wankel evenwicht. Over stress, levensstijl, en welvaartziekten. Lannoo, Tielt (derde

druk) (2005)

- Van Houdenhove, B. Het chronische vermoeidheidssyndroom. Een pragmatische benadering. Patient Care,

5, 15-18 (2006)

- Van Houdenhove, B. Does myalgic encephalomyelitis exist? (Letter to the editor). The Lancet, 537, 1889

(2001)

- Van Houdenhove, B., Blockmans, D. Het chronische vermoeidheidssyndroom vanuit diagnostisch perspectief.

Folia Diagnostisca, 11, 19-26 (2002).

- Van Houdenhove, B., Van Wambeke, P. , Blockmans, D. Referentiecentrum voor het chronische vermoeidheidssyndroom:

een terugblik op drie jaar ervaring en gedachten over de toekomst. Tijdschrift voor Geneeskunde,

61, 1264-1271 (2005)

- What is the aim of CBT in patients with chronic fatigue syndrome? Letter tot the editor in response to Bazelmans et al., Psychother Psychosom, in press].

18:48 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

01 oktober 2011

Goede intenties

“Een arts heeft niet het recht om regelgeving, ook al is die onnauwkeurig bepaald, naar eigen intentie te interpreteren,” zei de dokter die het Riziv vertegenwoordigde tijdens de behandeling van de zaak in beroep van Anne Marie Uyttersprot tegen de DGEC. Hoe die regelgeving dan wel moest geïnterpreteerd worden, wist dokter Georges Dusart, geneesheer-inspecteur van het Riziv, niet te vertellen. Dat het Riziv pas na vaststelling van de feiten een richtlijn uitvaardigde en nooit antwoordde op schriftelijke vragen van dokter Uyttersprot , vergat hij liever. Zo staat er in het rondschrijven van het Riziv dat gammaglobulines slechts mogen voorgeschreven worden aan patiënten die o.a. lijden aan een ernstige chronische bacteriële infectie. Wat onder dat begrip valt wordt echter nergens gedefinieerd. In 2007 reeds heb ik die vraag gesteld aan de Rijksdienst. Ik wacht nog altijd op een antwoord.

Een zaak is zeker:  het Riziv beschouwt zichzelf als de heer en meester van de gezondheid van de Belgische patiënt. En de basisvraag die dat beleid bepaalt luidt:  bedreigt de “keuzevrijheid van de patiënt” de openbare organisatie van de gezondheidszorg?  Volgens de rode ridders die de rijksdienst leiden is het antwoord op die vraag volmondig:  ja. Het Riziv gelooft niet in de vrije keuze van de patiënt. Daar is de patiënt niet volwassen genoeg voor, daar heeft hij niet genoeg kennis voor en daar is hij te naïef voor. Daar valt wat voor te zeggen. Maar het Riziv trekt die lijn dus door naar de arts. En dan rijst de vraag of het Riziv daar wel geschikt voor is. De Rijksdienst zal antwoorden dat ze zich daarvoor laat bijstaan door academische experts. Maar daar is van geweten dat die niet altijd met zoveel kennis van zaken spreken, dan wel met oog voor hun eigen belang. Academici delen hun belangen niet alleen met de farmaceutische industrie maar ook met verzekeraars en beleidsmakers. Een professor die we vroegen om als observator het proces van dokter Uyttersprot bij te wonen formuleerde het als volgt: “Als ik dat doe dan krijg ik geen geld voor mijn onderzoeksproject, maar weet dat ik moreel achter de dokter sta.” Een van de door het Riziv aangehaalde experts maakte het wel extra bont: hij ondersteunde zijn eigen advies met een publicatie in het Belgisch Tijdschrift voor Geneeskunde.

Op de valreep bereikte ons het bericht dat nog zo’n professor, emeritus ondertussen, die sinds jaar en dag de stelling verdedigt dat CVS/ME zich allemaal in het hoofd van de patiënt afspeelt, nu cabaretvoorstelling aanbiedt via het netwerk van de CM. Uit de mailing: “Prof. Dr. Van Houdenhove weet als geen ander wat deze aandoening omhelst en kan in een duidelijke taal uitleggen waarover dit gaat.” Wie eens een avond goed cabaret wil zien gebracht door een ouwe rat in het vak gaat voor zijn eerste show naar Hasselt. De vakpers was na de eerste try-out  laaiend: “Hilarisch.” “Niemand kruipt zo in de huid van zijn personage.” “Prachtige choreografie.” “Wat een vaart.” “Pijn van het lachen.” “Net als de referentiecentra: 0,0 procent stress na de voorstelling.”

http://www.educatievewegwijzer.be/index.php?param=cdetail&cursus=14215&cursuslocatie=29316&organisator=356&locatie=690

Marc van Impe

19:10 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)