02 juni 2015

Arts gelooft patiënt niet vaak genoeg

CHICAGO 02/06 - Ik ben een groot liefhebber van proza. Niet dat de dichtkunst me niet kan verleiden, maar als ik moet kiezen tussen Dichtung und Wahrheit, dan gaat mijn hart naar de laatste discipline uit. En dat brengt me nogal eens in conflict met de realiteit. Want die is niet altijd waar maar lijkt in heel wat gevallen op een raadsel, een quizvraag of in het slechtste geval op een Catch-22 situatie zoals Joseph Heller dat zo mooi beschrijft.

In het boek van Heller probeert een Amerikaanse vlieger tijdens WO II, onder gevaarlijke gevechtsmissies uit te komen door zichzelf krankzinnig te laten verklaren. Voor de behandelend arts is dat net een bewijs van gezond verstand. Hij verklaart de piloot dus volledig gezond wat tot gevolg heeft dat hij gevaarlijke gevechtsmissies moet blijven vliegen.

Een Catch-22 is dus een paradoxale situatie waarin het onmogelijk is om een gewenste uitkomst te bereiken doordat de 'regels' dat vanwege tegenstrijdigheden niet toelaten. Een Catch-22-situatie lijkt op een vicieuze cirkel en een virtuele cirkel, maar het is in feite een status quo, want bij een vicieuze cirkel  is er sprake van een neerwaartse spiraal is en bij een virtuele cirkel een opwaartse spiraal.

De professor waarmee ik een espresso drink kent zijn klassieken. Hij gebruikte de titel van Goethe voor de opening van zijn betoog. Artsen geloven hun patiënten te weinig en te laat.

Ik las enige dagen geleden in een weekendkrant dat vier specialisten van het UZ Gent uit verschillende disciplines hun expertise voor zeldzame aandoeningen bundelen.  Bij zo'n bericht in een weekendkrant rijst bij mij altijd een rood signaal met het woord caveat. Het Programma voor Ongediagnosticeerde Zeldzame Aandoeningen (PrOZA) moet leiden tot een snellere en efficiëntere diagnose.

Het team telt vier artsen: een geneticus, een internist, een neuroloog en een internist-nefroloog. Ongetwijfeld is de bedoeling nobel, goed, innoverend –alhoewel- en uitdagend. Maar het is de vraag of de patiënt daar echt beter mee gaat geholpen worden. Ik heb daar mijn twijfels bij. De artsen zeggen zich te richten op patiënten die aan ogenschijnlijk onverklaarbare aandoeningen lijden. Bij 44 procent werd een andere diagnose gesteld voor ze de juiste kregen, zegt de initiatiefnemer dr. Bruce Poppe. Als dat geen nieuws is?

In het UZ van Gent, als je door je behandelende huisarts zover wordt doorverwezen, krijg je bij onverklaarbare klachten al snel het stempel psychosomatisch op je dossier. In het beste geval kom je dan in de psychiatrie terecht waar je ofwel bij de club van de psychoanalyse of bij de gedragstherapeuten terecht komt. De afloop laat zich raden.

In Leuven doen ze niet aan proza maar bestaat er sinds 2013 LeUZis, het Leuvense centrum voor ultrazeldzame systeemziekten. Hier gaat het om systeemziekten, die tegelijk meerdere organen aantasten, en waarbij een diagnose dikwijls extra moeilijk vanwege de diffuse, soms tegenstrijdige symptomen. LeUZis is het Leuvense expertisecentrum voor ultrazeldzame inflammatoire systeemziekten, waar de expertise van de diensten algemene inwendige geneeskunde en reumatologie gebundeld worden en er in nauwe samenwerking met de diensten nefrologie, pneumologie, dermatologie en kindergeneeskunde naar een juiste diagnose gezocht wordt.

Ook hier moet de patiënt uiteraard doorverwezen worden, hetzij door zijn huisarts, hetzij door een specialist die het ook niet meer weet.

Het is hier dat de Catch-22 speelt. Ik lees in een verslag van een Leuvens internist: patiënte wil echt doorverwezen worden omdat zij vermoedt dat er meer aan de hand is,  ze kan zich niet neerleggen bij haar huidige situatie, duidelijk somatiserend gedrag.

Op het ASCO 2015 in Chicago leer ik dat ruim de helft van de kankers in het vroege stadium gemist worden. Niet omdat er onvoldoende onderzoeksmogelijkheden zijn maar omdat de arts geen aandacht heeft voor de subtiele signalen die zijn patiënt geeft. Artsen gaan er te snel van uit dat patiënten –zeker als ze zich geïnformeerd hebben op het Internet- de neiging hebben te dramatiseren. De arts zou hier meer aandacht moeten hebben voor Wahrheit en de Dichtung voor zijn vrije tijd bewaren.

 

Marc van Impe

Bron: MediQuality

21:15 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

21 oktober 2014

Wat moeten dokter en patiënt bij stroomtekort?

Ik kan mijn mailbox niet opengooien of ik lees tientallen waarschuwingen voor doomsday. Als mini-ondernemer die dagelijks met informatica in de weer is raadt men mij aan me goed voor te bereiden op de mogelijke gevolgen van eventuele stroomtekorten en het voor de winter aangekondigde afschakelplan. Enkel een goede voorbereiding zal de impact op mijn bedrijfje tot een minimum beperken, mailt me een goed menende ziel die bedrijvig is in keuringen, installaties en ander technische mumbo jumbo.
 
Ik weet het, het afschakelplan, dat bepaalde regio's in België tijdelijk zonder stroom zet, is opgesteld om de stabiliteit van het elektriciteitsnet in ons land te handhaven, voor het nut van het algemeen dus. Alsof een aangekondigde afschakeling kan voorkomen dat een significante verstoring in het netwerk een lokale black-out veroorzaakt. Tijdens een afschakeling wordt ook de stroomvoorziening naar iedereen in de desbetreffende regio tijdelijk stopgezet, dus ook dokter  én patiënt, wat mogelijk gevolgen kan hebben voor hun activiteiten en welzijn. Het sleutelwoord om deze gevolgen te beperken is: voorbereiding. Het is belangrijk op voorhand de juiste vragen te stellen.  Zelfs al woont of werkt u in een ‘veilige' zone, dan nog blijft het belangrijk om maatregelen te nemen in geval van mogelijke stroomonderbrekingen van lange of korte duur. De tweede stap is subjectiever: iedereen moet zelf het risico inschatten en in functie daarvan voorzorgsmaatregelen nemen. In elk geval, als de stroomonderbreking langer duurt en zich verspreidt, zitten we allemaal in moeilijkheden.
Zo lang ik in een ziekenhuis of zorginstelling verblijf hoef ik me geen zorgen te maken. Maar stel dat ik thuis aan één of ander apparaat gekoppeld ben. Bijvoorbeeld beademingstoestel, of een dyalisetoestel. Wat dan? Moet ik mij een stroomgenerator aanschaffen? Of een stapeltje superbatterijen? En wie gaat dat financieren? Geen elektriciteit betekent ook geen inkomende of uitgaande telefoonoproepen, met uitzondering van de GSM als die opgeladen is, geen mails of toegang tot het internet, en geen functionerende computers. Dus niemand die ik kan verwittigen als het fout gaat. Wanneer een huis zonder stroom zit, werkt niets meer.Waarom is er geen enkele rijksinstelling die er als de kippen bij is om een het aantal aspirines te tellen die ik neem, bezig met dit probleem. Waar blijven de ziekenfondsen die toch de belangeloze belangenverdedigers van patiënt zijn? Gaan zij die generator terugbetalen? Of uitlenen? En wat doet de FOD Gezondheid?
En dan heb ik het alleen nog maar over de patiënt in nood gehad. Naar verluidt zal het licht 's avonds uitgaan. Wat moet de huisarts bij wie het donker wordt? Wat met de specialist die zijn privé avondconsultatie houdt? Elke arts zou deze reeks vragen moeten oplijsten:
• Welke toestellen zijn absoluut noodzakelijk voor de continuïteit van mijn activiteiten tijdens een onderbreking?
• Hoe zal het alarmsysteem en de deuropener reageren?
• Werkt mijn back-up systeem voor mijn EPD correct? Bevindt mijn back-up zich in een extern datacenter, in dezelfde afschakelzone? Werd hier een noodprocedure voorzien?
• Beschikt het gebouw waarin ik werk over een UPS (‘Uninterruptible power supply', ofwel een niet-onderbreekbare voeding)? Werkt ze correct?
• Is het verstandig om een generator te kopen die sommige toestellen kan blijven voeden?
• Herstarten mijn apparaten zelfstandig of is een menselijke interventie noodzakelijk?
• En vooral, wie is in het geval van een stroomonderbreking verantwoordelijk voor de communicatie met de elektriciteitsleverancier, de patiënten of partners?
En de hamvraag: Wie is verantwoordelijk als er een probleem is?
De nieuwe minister van Volksgezondheid weet gelijk wat te doen. Afwachten is geen optie, want dat verhoogt alleen maar de kans op eventuele problemen of noodsituaties.
Het is nu wachten op een professor die ons komt uitleggen dat het allemaal niet zo erg uit de hand zal lopen. Ik heb in elk geval mijn checklist gemaakt, mijn straat ligt in een beveiligde zone.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

13:22 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

19 juni 2012

De Latijnse les

Ik werd vannacht wakker en dacht aan de Latijnse les uit de retorica.  "Timeo Danaos et dona ferentes" is de zin die door mijn hoofd schoot. Dit is een Latijns citaat uit Vergilius' episch verhaal over de Trojaanse vorst  Aeneas.  (Aenis, zang II, vers 49) en het betekent: "Ik ben bang voor Danaërs (= 'Grieken'), ook als zij geschenken aanbieden". Waarom deze uitstap naar de klassieke literatuur? Wel, ik maakte onbewust een optelsom van uitspraken en standpunten van onze gewaardeerde minister van Volksgezondheid, mevrouw  Laurette Onkelinx. 1. De minister wil dat de gezondheidskosten voor chronisch zieke patiënten tot het absolute minimum herleid worden. Daarom wil ze een algemeen ingevoerde derdebetalerregeling, niet alleen voor ziekenhuisconsultaties en –verblijven, maar ook bij de huisarts. Daar valt veel voor te zeggen. Maar voor wat hoort wat, ook in de gezondheidszorg. En dat is 2. De minister wil dat chronische ziekten behandeld worden volgens een zorgtraject. Dat houdt in dat arts, ziekenfonds en patiënt een afspraak maken die er op neer komt dat de arts en de patiënt het traject zoals dat is uitgestippeld door het Riziv – lees: de verzamelde ziekenfondsen- nauwgezet gaan volgen. Zo’n trajecten bestaan al voor patiënten die aan diabetes en aan chronisch nierfalen lijden. In Vlaanderen is er redelijk wat interesse voor dit soort van vastgelegde geneeskunde: de dokter krijgt een jaarlijks forfait en de patiënt krijgt zijn medicatie gratis. In Franstalig België is de belangstelling minimaal. Hier valt veel over te zeggen, maar dat zou ons buiten het bestek van deze  blog brengen. Feit is dat trajectgeneeskunde in vele gevallen werkt, maar niet in alle gevallen en dat individuele zorg altijd goedkoper en beter is voor de patiënt. En dan komt 3. De minister wil alleen nog werken met zogenaamde evidence based behandelmodellen. Dat zal heel wat CVS/ME en fibromyalgiepatiënten bekend in de oren klinken. Was het niet evidence based dat cognitieve gedragstherapie en graded excercise voor hen alleen zaligmakend waren? Helaas heeft het onderzoek van het Riziv en het KCE het tegendeel bewezen, maar daarom treurt men niet. Men geeft het kind een nieuwe naam. Bijvoorbeeld: mindfulness. En wat wil het toeval: voorbije week publiceerde de KULeuven de resultaten van een mega-onderzoek waaruit moet blijken dat mindfulness de panacee is voor alles wat zowat los en vast aan je lijf zit, dus vooral voor somatoforme aandoeningen zoals depressie. Voelt u hem al komen? Hier komt 4. De minister wil dat de psychologische zorg betaalbaar wordt voor de patiënt, dus gaan “echte” psychotherapeuten en huisartsen die een bijzonder opleiding psychologie gevolgd hebben –hadden ze dat dan eerder niet gehad?- een nieuw nomenclatuurnummer krijgen. De patiënt gaat dus zijn psychotherapie, ook als die niet bij een psychiater loopt, terugbetaald krijgen. Goed nieuws? Zeker, goed nieuws als daar niet een adder onder het gras zat. Pats boem hier komt 5.  De minister zegt dat ze niet alleen begaan is met de chronisch zieke en dus minvermogende patiënten maar vooral met de patiënten die lijden aan het chronisch vermoeidheidssyndroom en fibromyalgie die ‘ af te rekenen hebben met het onbegrip van hun dokter, hun familie en de verzekeringsinstellingen’. De minister heeft het licht gezien. Prijst de heer! Ware het niet dat als ik 1+2+3+4+5 achterelkaar zet de volgende combinatie bekom: Derdebetaler op voorwaarde dat ik een zorgtraject volg, dat gebaseerd is op zogenaamde evidence based medicine, verstrekt door psychotherapeuten of psychologisch bijgeschoolde huisartsen en dit specifiek toegepast op CVS/ME en fibromyalgiepatiënten. Dat betekent dus afgelopen met echte geneeskunde en retour naar de praatdivan.  De minister heeft haar best gedaan, de patiënten krijgen extra aandacht. Wie klaagt er nog? En wie iets anders wil, die mag het zelf betalen. Ik kan me vergissen natuurlijk maar je moet geen Latijn geleerd hebben om hier ’s nachts wakker van te schrikken. In het goed Vlaams zegt men: "Als de vos de passie preekt, boer, let op je ganzen!” tijd dat we aan ons hek rond ons erf gaan werken.

Marc van Impe

14:11 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (3)