12 december 2015

Wat telt? Levenswinst in maanden, of in euro’s ?

In Nederland leeft een debat dat hier ook al gevoerd werd. Een nieuw middel tegen agressieve borstkanker verlengt levens met zestien maanden. De vraag is of het terugbetaald zal worden. merkwaardig is dat men dezelfde valse en echte argumenten door elkaar haspelt. En de hamvraag is of je economen over het toekomstperspectief van een patiënt moet laten beslissen. Op 27 november gaf ik hierover een TedX lezing in het Leuvense Imec. Hier alvast een voorzet.


Stel: Twee vrouwen lijden aan een HER2-variant van borstkanker. Julie krijgt een middel dat de kankercellen doodt en een middel dat deze tumorvernietiger de kern van de kankercel binnenloodst. Emilie krijgt naast deze cocktail nog een middel, pertuzumab, dat de tumorvernietiger via andere routes in de kankercel krijgt.


Met de eerste behandeling wint Julie twaalf maanden. Met de combinatietherapie wint Emilie achttien maanden. Een half jaar winst dus. Kosten van het extra medicijn, pertuzumab: 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar. De prijs van het medicijn is echter hoog, zo'n 75.000 euro per patiënt, plus nog eens zo'n bedrag aan bijkomende kosten. Waar patiënten zonder pertuzumab gemiddeld nog 40 maanden leven, leven patiënten met dit middel gemiddeld 56 maanden, een levenswinst van 16 maanden.


Het middel wordt nu al twee jaar in Nederland gegeven en ook vergoed.  Tot de KWF Kankerbestrijding de noodklok luidde: de nieuwe kankermedicijnen dreigden onbetaalbaar te worden. De minister stelde een onderzoekscommissie in. Aanvankelijk pleitte die voor extra geld. Maar de adviseur van de onderzoekscommissie, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) pleitte ervoor om ook „kosteneffectiviteit" mee te wegen bij toelating van nieuwe geneesmiddelen.


Zorginstituut Nederland, de belangrijkste adviseur van de minister van Volksgezondheid bij de besluiten over welke zorg wordt vergoed, wil dat bedrag echter niet zonder meer laten vergoeden. De Adviescommissie Pakket, die op zijn beurt het Zorginstituut adviseert, stelde onlangs dan ook voor om pertuzumab niet in het zorgpakket te handhaven, omdat de kans heel klein is dat het middel ‘kosteneffectief' is. Lees : die kans is 2 procent.


Hoe heeft het Zorginstituut dat gedaan bij pertuzumab? Om te beginnen worden alle kosten berekend. Niet alleen de prijs van het middel (54.000 euro per jaar, 78.000 euro in totaal), maar ook de bijkomende kosten, zoals de behandeling van patiënten die ernstige bijwerkingen krijgen (3.800 euro gemiddeld) of extra opgenomen moeten worden (8.800 euro).


De meeste extra kosten zitten in het feit dat je de twee andere middelen, waaronder het eveneens dure trastuzumab, ook moet blijven geven. Daarnaast levert het middel ook financiële winst op, bijvoorbeeld doordat de vrouwen (deels) weer kunnen werken. Zo komt het totale bedrag op ongeveer 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar – ofwel QALY (Quality-adjusted life year).


Net zoals in ons land laait het debat over de prijs van geneesmiddelen op.  Voor kankermedicijnen en voor pertuzumab in het bijzonder zal het aantal gebruikers tussen 2015 en 2017 toenemen, omdat het toepassingsgebied breder wordt. Zo kan het niet alleen gebruikt worden bij patiënten met uitzaaiingen van borstkanker, maar ook  bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben, voorafgaande aan de operatie, in combinatie met chemotherapie. De uitgaven aan alleen het geneesmiddel pertuzumab kan daarmee oplopen tot ongeveer 30 miljoen euro per jaar. Wat ten koste gaat van middelen die wel kosteneffectief zijn.


Maar hoeveel mag zo'n extra levensjaar echt kosten? Maximaal 35.000 pond (49.000 euro) is de regel in het Verenigd Koninkrijk, waar overigens nogal eens van wordt afgeweken. Maximaal 80.000 euro, zegt het Zorginstituut. Maar vraag tien experts een QALY te berekenen, dan krijg je tien verschillende uitkomsten.


Voor de Nederlandse oncologen maakt de dokter altijd met de patiënt de afweging of een behandeling zinvol is. Bij iemand van 85 jaar die een mooi leven heeft gehad, die met een middel een of twee maanden kan winnen, past de vraag: zou je het wel doen?


Op iemand van 20 jaar die 90 procent kans op overleving heeft, is het redelijk dat die het doet. Dat is een afweging van baten en lasten. In het geval van pertuzumab is eerder sprake van ondergebruik dan van overgebruik, zegt dr. Van der Hoeven, die met zijn specialistencommissie ook keek naar ‘praktijkvariatie'.


In 2014 behandelden alle ziekenhuizen in Nederland patiënten met een HER2-vorm van borstkanker, maar vijftien ziekenhuizen kochten geen pertuzumab in. "Er is geen spijkerhard bewijs dat hun patiënten het niet kregen, maar het lijkt erop dat deze ziekenhuizen geen goede afspraken hadden gemaakt met de zorgverzekeraars." Volgens Van der Hoeven is het een feit dat de medicijnen te duur zijn. "Waren medicijnen 20 procent goedkoper, dan waren er geen problemen." Het Zorginstituut wil dat de prijs met meer dan 50 procent daalt.


Afgezet tegen Europa scoort Nederland op het gebied van overleving na kanker slechter dan de andere landen. In 2007 overleden er 176 mensen per 100.000 aan kanker, tegen 164 doden gemiddeld in de rest van Europa.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

15:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

17 juni 2015

Debat over levenswinst brengt niets op ?

Timeo Danaos et dona ferentes. Met zijn dossier over dure medicatie heeft dokter Chris Van Hul van het Onafhankelijke Ziekenfondsen het nieuws gehaald. Ik heb daar mijn bedenkingen bij. Om te beginnen was er de wijze waarop het nieuws de media werd ingesluisd. Een paar weken geleden werd een groot debat aangekondigd in het prestigieuze kader van het Brussels Diamantcenter. Alleen al het feit dat professor Lieven Annemans er in discussie zou gaan met geachte opponenten als Brieuc Vandamme, adjunct-kabinetchef van minister De Block, en Catherine Rutten, CEO van pharma.be, stond garant voor een grote opkomst. Wat werd het in de werkelijkheid?

Samen met de aankondiging van de grote namen werd simultaan met de kranten De Standaard en Le Soir gewerkt aan een bijna congruent persbericht dat gegarandeerd de voorpagina en dus de journaals van de omroepen zou halen: medicijn kost 500.000euro. Tot zover operatie profilering geslaagd. Maar voor de rest was het een hoogmis met veel wierook, kaarsen, gezang en verder geen mirakel. Want de belangrijkste vraag werd handig uit de weg gegaan. En die luidt niet: zijn wij bereid gelijk welke prijs te betalen voor onze gezondheid? Maar wel: zijn wij bereid om het even welk bedrag te betalen voor een schamele gezondheidswinst?

Op die vraag probeerde professor Prof. Dr. Ignaas Devisch enige tijd terug al een antwoord te formuleren. Devisch is professor in ethiek, filosofie en medische filosofie aan de Universiteit Gent en de Arteveldehogeschool en lanceerde voorzichtig de gedachte of we niet moeten leren omgaan met pech in het leven.

Ik ga hier kort door de bocht, maar daar komt het op neer. Het leven heeft geen ingebouwde garantie op gezondheid. De moderne mens kan zich daar maar moeilijk bij neerleggen en een deel van de medische wereld en de farmaceutische industrie speelt daar op in. Dat leidt tot een marktgerichte gezondheidszorg waar de patiënt een consument wordt  die als het moet naar zijn zogenaamde belangenverdedigers stapt als hij zijn vermeende gelijk niet haalt.  Als een ziekteverzekeraar dit thema aansnijdt weet ik dat er wat loos is. Uiteraard willen de Onafhankelijke ziekenfondsen hun patiënten niet de nodige zorg ontzeggen. Die beslissing laten ze liever aan de overheid over. Maar laten ze dat dan ook zo formuleren.

Die vraag dus werd niet gesteld. Op het laatste ASCO in Chicago werd die kwestie wel op de agenda gezet. De artsen zelf hebben daar een programma Value for Cancer opgestart dat aan de hand van een aantal parameters een logaritme gaat opstellen dat zo precies als mogelijk aangeeft of een behandeling, hoe duur ze ook is, zinvol is.

Men moet de vraag durven stellen of een paar maanden levenswinst werkelijk de prijs en de moeite waard is, of een verlenging van een leven –hoe waardevol ook- zinvol is als dat leven betekent dat men continu in een staat van quasi totale afhankelijkheid verkeert en of het hier niet gaat om een invullen van frustratie, hybris of naïviteit.

Ik zeg niet dat dit de regel moet zijn. Ik poneer alleen dat men die vraag zo concreet mogelijk moet durven stellen. Als men dat niet doet, dan gooit men een steen in de kikkerpoel en wacht men tot de kringen uitgedijd zijn. Er zullen nog wat steentjes gegooid worden. Daarna is men dat spelletje moe en gaat men naar huis. Zoals die donderdagmiddag, na het debat allen op weg naar het buffet waar de sushi en de warme vleesballetjes wachten en iedereen elkaar identificatieplaatjes probeert te ontcijferen. Een social event, heet zoiets. Geen studie.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

17:01 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)