09 mei 2011

Scherp

 

Wie oud wil worden, wil liefst zijn brein scherp houden. Oud en suf  lijkt me geen interessante combinatie, bedenk ik . Ik lig in de wachtkamer voor het OK en zie de klassieke rij van bedden met daarin verpakte mensjes die naar het plafond staren. Ik realiseer me dat dit niet het lot is dat me te wachten wil staan. Wie wacht op de snijzaal kan niet anders dan lijstjes maken. Je wordt immers van elke menselijkheid ontdaan. Bril weg, ringen uit, in je blote kont in een hemd dat langs alle kanten tegen je opkruipt, in een bed met opgeslagen randen. De wereld door een min zeven. Alleen het gepiep van de apparaten in de recovery vlakbij en de flarden muziek als de volgende klant wordt in- of uitgereden.

 

Ik denk aan het artikel dat stelde dat wie in zijn jeugd actief notenleer geleerd heeft en muziek beoefend heeft, langer alert blijft. Check! Dat wie puzzels oplost en moeilijke dingen leest, een plastisch brein behoudt. Check! Dat wie interesse heeft voor het nieuws minder kans maakt op dementie. Check! En dat wie wekelijks een uurtje intensief sport niet alleen lichamelijk fit blijft, maar ook  zijn hersenen traint.  Ai! Dan lijkt me een ander artikel dat ik recent las toch belangrijker. Gevraagd naar de reden waarom hij op hoge leeftijd nog aan een nieuwe relatie was begonnen, antwoordde een Nederlandse hoogleraar me, dat wie lang en gezond wil leven dat best met een jongere partner doet. “Maar dan moet je de regels van het spel kennen,” zei hij. “Wanneer vrouwen hun zin niet krijgen, zeurt 61 procent toch door. Zo’n 26 procent wordt bij onenigheid echt boos, en 21 procent neemt zelfs wraak. Chantage met eten haalt 10% en het weigeren van seks scoort even hoog. Welnu , met ouder worden heb ik daar steeds minder last van. Boos word ik niet meer, trek heb ik alsmaar minder en seks hoeft niet zo nodig.”

Dat zou allemaal moeten blijken uit een nieuw Nederlands – hoe kan het anders- onderzoek dat de Belgische pers niet haalde. Het was wel het onderwerp van gesprek toen we zondagmiddag traditiegetrouw de toestand van de wereld bespraken en de kwaliteit van enkele katholieke brouwsels testten. De geleerde vrouw is binnenkort jarig en dat bracht ons tot filosofische overwegingen. Wat wil jij nog van het leven, was de vraag.  “Het enige wat ik vraag is lief hebben en liefgehad worden,” zei ik om de schrijfster Connie Palmen te parafraseren. “En schrijven, veel meer vraag ik niet van het leven. Dan dat de andere dat respecteert. Verder hoef ik niet zo veel. En ik moet ook niet zo nodig alles met iedereen delen. Ik kan best wat allenig zijn. Wie alleen is vermijdt chaos.”  Ik bedacht daar in de wachtzaal dat ik nu wel heel allenig was.

 

Marc van Impe

09:53 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

07 mei 2011

Zorgtrajecten

Het wil maar niet lukken met die zorgtrajecten (ZT) . Slechts een goeie 22.400 trajecten, nierinsufficiëntie en diabetes samen gerekend,  of 11.700  ZT voor  diabetes  type II na 15 maanden, en slechts 10.693 ZT voor nierinsufficiëntie na 18 maanden. Het Riziv had 550 ZT/100.000 inwoners voorop gesteld, het werden er 209 ZT/100.000 met een enorm onevenwicht tussen het Noorden en het Zuiden en de hoofdstad.  Maar het Riziv geeft niet op. Uit gesprekken in de coulissen blijkt dat de overheid meer zorgtrajecten wil uitbouwen. Ook voor CVS/ME patiënten. Op die manier moet de consequentie van meer chronisch zieken, beheersbaar gemaakt worden. Zorgtrajecten zijn in feite een vorm van het ketenzorgmodel . Aan de toegevoegde waarde van een multidisciplinaire samenwerking voor de chronisch zieke patiënt wordt niet getwijfeld. Ketenzorg levert kwaliteitswinst en daarmee gezondheidswinst op en doorgaans efficiëntere zorgprocessen. Maar ketenzorg zonder een efficiënt financieringsmodel heeft weinig zin. En dat ontbreekt.  Niet alleen voor CVS/ME patiënten.

 

In ziekenhuizen werkt men met forfaits. In de ambulante zorg bestaat die formule(nog) niet. Uit ervaring weten ziekenhuisspecialisten dat nogal wat technische prestaties of labonderzoeken die niet in het forfait zijn opgenomen “ambulant” worden gemaakt. Het feit dat dit fenomeen bestaat bewijst dat het niet werkt. Er is dus een wijziging nodig. Bij het uitrekenen van de bekostiging van de chronische zorg binnen het ZT mag diezelfde fout niet gemaakt worden. Integrale bekostiging zou de ideale oplossing zijn wat  immers leidt tot een integrale aanpak en daarmee tot integrale zorg. De vraag is of de eerstelijns zorgprofessionals wel goed af zijn met de wijze waarop die ketenzorg nu wordt opgezet en bekostigd.

 

Dr Ri De Ridder, de directeur-generaal van het  Riziv ziet de huisarts graag als manager van de zorg. Managers kunnen echter maar efficiënt werken als ze beschikken over een budget. En een manager moet bevoegdheden hebben.  Wil de directeur-generaal de richting van het Britse model inslaan en de huisarts als budgetbewaker van de zorg aanstellen? De Britse huisartsenzorggroepen zijn hoofdcontractant en maken dan ook voor een hele regio prijs- en kwaliteitsafspraken met zorgverzekeraars en onderaannemers. Maar wat betekent dat voor de betreffende huisartsen?

Een ongelooflijke hoop gedoe. Zorgprogramma’s ontwikkelen, nauwkeurige kostprijsberekeningen maken vanwege de financiële risico’s en onderhandelen met zorgverzekeraars, andere eerstelijns disciplines, thuiszorg, de ziekenhuizen en medisch specialisten. 

Zaken waarvoor geen enkele huisarts is opgeleid. De huisarts is en blijft  in de eerste plaats arts. Wat het Riziv daar ook van denkt. Tenzij men een nieuwe functie gaat creëren, namelijk de zorgmanager. Het mannetje of vrouwtje dat in de groepspraktijk of het medisch huis de regie voert.

 De ziekenfondsen zeggen niet nee. Op die manier wordt de huisarts aan de leiband gelegd. Normaal dat twee derden van de huisartsen niet veel voelen voor het ZT-model. Het is niet duidelijk wat dr. De Ridder eigenlijk wil. Als hij dat zelf al zou weten, dat zou mooi zijn.

 

En waar blijft de patiënt in dit alles? Kortom, er is werk aan de winkel. De wijze waarop een en ander vorm moet krijgen behoeft nog volop onderzoek en discussie. Op zoek naar balans in het ketenzorgmodel. Zonder taboes of a priori’s. Maar wel in het belang van de eerste betrokkenen : de patiënt en zijn arts.

 

Marc van Impe

 

13:50 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

04 mei 2011

Embonpoint

In Maastricht wordt binnenkort een heel interessant internationaal congres gehouden waarbij nogal wat artsen hun wenkbrauwen zullen optrekken. Het thema  van deze unieke meeting is de gezamenlijke besluitvorming tussen  arts en patiënt of ‘Shared Decision Making’. Bij shared decison making is het niet alleen meer de arts die de behandeling voorschrijft, maar wordt de behandeling samen met de patiënt bepaald.  Wereldwijd is er een klein maar groeiend aantal (para)medici, verpleegkundigen en onderzoekers met dit onderwerp bezig. Shared decision making zien we met name in Canada, bepaalde delen van de VS, de UK en Duitsland.

Deze benadering van de behandelingswijze van de patiënt staat diagonaal tegenover wat ik graag het Maputo-model noem of de zogenaamde sociale gezondheidstrajecten die men ons zo graag wil opdringen en die maar geen ingang vinden. De ingenieurs van de ziel op de Tervurenlaan en de uitvinders van de maakbare mens willen niet aan shared decision making doen. En merkwaardig genoeg worden ze daarin graag gevolgd door hun opponenten,  de ultra liberale doktoors , die het per definitie altijd beter weten en huiveren bij de gedachte dat de patiënt vragen zou durven stellen bij hun beleid. De waarheid en de redelijkheid ligt zoals gewoonlijk in het midden.  Landelijke klinische praktijk richtlijnen moeten als handvatten en hulpmiddelen dienen om meer eenheid te creëren in de behandelmethoden tussen artsen, maar ze moeten en mogen zeker niet dogmatisch gebruikt worden.

” De arts moet deze richtlijnen flexibel kunnen interpreteren en afstemmen met de patiënt. Gezamenlijke besluitvorming kan aan dat proces handen en voeten geven,” zegt Trudy van der Weijden, hoogleraar implementatie van richtlijnen aan de Universiteit Maastricht.  Ik laat haar even aan het woord. “Wikken en wegen over het al dan niet starten van een behandeling, een screening of diagnostische test, is dan een beslissing die gezamenlijk wordt genomen. De patiënt kan daarbij zelf meebeslissen of hij behandeld wil worden conform de eerste keus, een alternatieve behandeloptie zoals beschreven in de richtlijnen, of dat helemaal van de richtlijn wordt afgeweken. Dat is belangrijk wanneer het bij medische interventies gaat om dilemma’s tussen levensverlenging en de kwaliteit van leven.

Een voorbeeld is het dilemma bij behandeling van prostaatkanker. Bestraling met een hoge dosis geeft de meeste kans op levensverlenging, maar ook op vervelende bijwerkingen zoals incontinentie en seksuele dysfunctie, en dus minder kwaliteit van leven. Bestraling met een lagere dosis geeft minder levensverlenging, maar veel minder kans op de vervelende bijwerkingen. In die dilemma’s maakt iedereen andere keuzes afhankelijk van zijn of haar persoonlijke situatie en waarden”, aldus Van der Weijden.

Uit studies blijkt dat als je de patiënt betrekt en keuzehulpen biedt, dat patiënten over het algemeen vaker dan de behandelend arts een afwachtende houding aannemen. Keuzehulpen zijn er in allerlei vormen; van documentatie en een informatiezuil op de polikliniek, tot uitgebreid digitaal materiaal. Uit onderzoek blijkt dat de meeste keuzehulpen thuis worden gebruikt. Ook blijkt dat er voor de behandelend arts geen extra tijd gemoeid hoeft te zijn met het verstrekken van de keuzehulpen, de consultduur blijft nagenoeg gelijk. Dat betekent wel dat de arts beslagen op het ijs moet komen en zich niet weg kan maken met de klassieke dooddoeners of met uitstelgedrag. 

Ik moest hieraan denken toen ik vorige week, op bezoek in een Antwerps UZA een zeer geleerde specialist met zo’n half klerkenbrilletje op de punt van zijn neus en een embonpoint boven de gordel tegen een openstaande deur zag aanlopen. Ik heb niets gezegd. Ik keek vol verwachting toe. Wat moest gebeuren zou gebeuren en de man had toch niet geluisterd. Want wie was hier de expert in de bepaling van de menselijke schade? Hier was geen plaats voor shared decision making.

Marc van Impe

Het internationale congres Shared Decision Making 2011 wordt van 19 tot en met 22 juni gehouden in Hotel Crowne Plaza in Maastricht. Voor meer informatie www.isdm2011.org

09:38 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)