07 juli 2016

Euthanasie en geassisteerde zelfdoding blijven relatief zeldzaam

Ondanks de toenemende legalisering van euthanasie en physician assisted suicide (PAS) of geassisteerde zelfdoding, blijven beide praktijken relatief zeldzaam en worden ze voornamelijk ingegeven door psychologische factoren zoals verlies van autonomie of levensgenot, in plaats van fysieke pijn.

Euthanasie is toegelaten in vijf landen: Nederland, België, Luxemburg, Colombia en Canada. PAS is legaal in Zwitserland en vijf staten van de VS: Oregon, Washington, Montana, Vermont en Californië. Uit een nieuwe wereldwijde studie van de University of Pennsylvania, die zo pas in de JAMA werd gepubliceerd, blijkt dat slechts 0.3 tot 4.6 procent van de sterfgevallen het gevolg zijn van euthanasie of PAS, en dat het in meer dan 70 procent van de gevallen gaat om kankergevallen. Patiënten die euthanasie of PAS vragen zijn van oudere leeftijd, blank en hoger opgeleid.

Professor Ezekiel J. Emanuel, ethicus aan de Perelman School of Medicine onderzocht alle beschikbare data in de periode van 1947 tot 2016, verzameld uit enquêtes, wetenschappelijke onderzoeken, officiële statistieken, interviews met artsen, en overlijdenscertificaten. Daaruit bleek dat de acceptatie van euthanasie in de VS en Europa sterk uiteenlopend is. In 1947 sprak 37 procent van de Amerikaanse bevolking zich uit voor euthanasie. Dat percentage steeg tot 53 procent in de vroege jaren 1970. In 2005 was dit al 75 procent maar dat percentage nam weer af tot 64 procent in 2012. In Europa nam de publieke steun voor euthanasie en PAS paas toe in de periode van 1999 tot 2008, en in West-Europa is de praktijk algemeen aanvaard. Terwijl de meeste landen in Midden- en Oost-Europa de steun afneemt. Volgens de auteurs heeft dit te maken met een religieus reveil.

België en Nederland melden ook een positieve associatie tussen euthanasie en palliatieve zorg of pijntherapie.

De auteurs stellen dat toekomstige studies drie gebieden moeten onderzoeken: de ware frequentie van PAS, het onderscheid tussen gemelde versus niet-gemelde gevallen verschillen, de invloed van de kostprijs van de ingreep, en het aantal complicaties, met inbegrip van hoeveel patiënten bij PAS toch wakker worden na inname van de voorgeschreven medicatie. Ook willen ze meer onderzoek doen naar de familiale en sociale situatie van de overledene.

Op 11 juli 2016, de Vlaamse feestdag, reikt de Vlaamse Regering het Ereteken van de Vlaamse Gemeenschap uit aan VUB-professor Wim Distelmans, die voor de erkenning van palliatieve zorgen en de mogelijkheid om euthanasie te kunnen laten uitvoeren. Met dit Ereteken wil de Vlaamse Regering personen huldigen die uitzonderlijk verdienstelijk zijn geweest ten aanzien van de Vlaamse Gemeenschap of het Vlaamse Gewest of die, vanwege hun uitzonderlijke talenten, hebben bijgedragen tot het positieve imago en de uitstraling van Vlaanderen.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

17:32 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

10 februari 2016

Euthanasiedebat: wanneer wil de patiënt echt dood?

Mensen met ernstige dementie moeten euthanasie kunnen krijgen, ook als ze dat zelf niet meer kunnen uiten, aldus de nieuwe Nederlandse richtlijn. Er moet dan wel een wilsverklaring liggen uit de tijd dat ze nog helder van geest waren. Tot voor kort bestond de kans dat als het niet duidelijk was of de euthanasiewens nog bestaat op het moment dat de patiënt niet meer duidelijk kan aangeven wat hij wil, de arts de euthanasie niet uitvoerde. De nieuwe handreiking is opgesteld om die onduidelijkheid weg te nemen.

Demente patiënten wekken soms de indruk dat ze niet ondraaglijk lijden aan hun dementie, maar wel aan de bijkomende lichamelijke aandoeningen, zoals ernstige benauwdheid of pijn, staat in de nieuwe handreiking.

"In die gevallen mag een dokter euthanasie toepassen, ook als een patiënt dit niet meer duidelijk kan maken in woord of gebaar. Maar er moet dan wel een schriftelijk euthanasieverzoek zijn, dat de patiënt eerder heeft opgesteld."  In de vorige handreiking van de artsenorganisatie KNMG uit 2012 staat nog dat een patiënt zelf moet kunnen aangeven dat hij echt uit het leven wil stappen. Dat maakte het voor artsen erg moeilijk aan een eerder vastgelegde euthanasiewens tegemoet te komen, ook als er een verklaring was. De artsenorganisatie KNMG, is blij met de duidelijkheid die de handreiking verschaft.

Rutger Van der Gaag, voorzitter van de KNMG benadrukt echter dat "Er blijven gevallen waarin je geen euthanasie kunt verlenen, omdat de patiënt niet weet waar het over gaat. Je kunt niet tegen iemand die niet dood wil zeggen: 'U heeft het opgeschreven, dus gebeurt het'. Dat is niet aan de orde." Volgens Van der Gaag speelt de discussie niet zozeer tussen artsen, maar zit het debat meer tussen de arts en de maatschappij. "Artsen zijn daarbij de waakhond om te zorgen dat niemand tegen zijn wil of op gezag van een ander geëuthanaseerd wordt."

Voor de commentatoren was wel nieuws van het hellende vlak: hoe ‘uitdrukkelijk' moet zo'n doodsverzoek zijn. Specifiek: wat doe je met de euthanasiewens van dementerende personen, die niet meer kunnen communiceren. Telt die vroegere euthanasiewens nog? Tot hoever reikt de zelfbeschikking – en over welke ‘zelf' beschik(te) je eigenlijk. Ook over je demente zelf? Of is dat een andere persoon, wiens wil onverstaanbaar is? Volgens de jurist en NRC-opiniemaker Folkert Jensma  zijn lijden onder dementie en onder het vooruitzicht van dementie verschillende condities. Hierover is een stevige discussie ontstaan. Trouw-columnist Bert Keizer, tevens verpleeghuisarts, zegt dat dit ethisch onverantwoord is. Keizer concludeert dat een arts een demente man of vrouw die daar niet onder lijdt, maar wel benauwd is of veel pijn heeft, dus mag doden, indien er een wilsverklaring is.

Keizer: "Een arts die zoiets doet, schuift alle kennis over palliatieve geneeskunde terzijde. Het lijkt mij een tuchtwaardig vergrijp".  Jensma vraagt af of het niet ook strafbaar is. Angst, agressie, onrust, benauwdheid of pijn bij demente patiënten interpreteren als een „uitdrukkelijke" wens om uit het leven te worden geholpen? "De minister keurt het goed, de euthanasielobby verwelkomt het als een ‘minder streng' beleid, de KNMG houdt het voorzichtig bij een ‘precisering' van staand beleid en niet een echte verandering.

Ik denk dat dit rijtje symptomen niet houdbaar is als een uitdrukkelijke bevestiging van een eerdere wilsverklaring. Dementie is een staat van verwarring, vergeetachtigheid en desoriëntatie, als gevolg van verminderde hersenwerking. Om dan bijkomende symptomen te duiden als een spontane, fysieke vertaling van de euthanasiewens lijkt mij een doelredenering. Je kan met evenveel recht beweren dat het juist de angst en onrust voor de dood zijn, die zich tonen. En niet de angst verder te leven. Niemand weet het echt."

Ik vrees  dat het mensen ertoe kan brengen euthanasie te vragen voordat ze echt dement zijn. Die gaan dan ‘te vroeg'. De schrijfster Aleid Truijens die een boek schreef over een klaar-met-leven-wet, dat zich afspeelt in 2025, zegt het zo: "op een zonnige ochtend komt de arts je kamer binnen. Hé de dokter. Hij komt deze keer niet naar je hart luisteren. Vandaag geeft hij je een spuitje. Vandaag is de dag van de dood."

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

09:30 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

06 februari 2016

Screening op depressie door huisartsen?


Depressie wordt de volksziekte nummer één in 2020, zegt de Wereldgezondheidsorganisatie. 20 procent van de Westerse bevolking krijgt ooit in zijn leven een depressie. 'De manier waarop met depressie wordt omgegaan, is te vergelijken met kanker in de jaren zestig: toen praatte iedereen over 'K'.' Dat zegt psychiater Esther van Fenema die op maandag 25 januari in Amsterdam Blue Monday, het eerste Depressiegala ter wereld organiseerde. Daar werd ook gepleit voor een algemene screening van de bevolking door de huisarts. Het idee komt uit de VS.

Daar pleit de adviesorganisatie voor preventieve gezondheidszorg, de US Preventive Services Task Force (USPSTF), dat alle volwassenen preventief worden gescreend op depressie. Nederlanders met een verhoogde kans op een depressie worden vanaf volgend jaar preventief doorgelicht door hun huisarts. Dat is de bedoeling van de 'Zorgstandaard Depressie' die (huis)artsen, zorgverzekeraars en patiëntenorganisaties aan het ontwikkelen zijn. Basis is de NHG-Standaard Depressie (tweede herziening) van Van Weel-Baumgarten e.a. die praktisch blijkt en werkzaam te zijn.  De standaard beperkt zich niet tot depressie, maar bespreekt ook het beleid bij depressieve klachten.

Er ligt meer nadruk op de ondersteuning van het zelfmanagement en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt in het herstelproces. De standaard is terughoudender met het initieel voorschrijven van geneesmiddelen en kent een grotere plaats toe aan kortdurende psychologische behandeling. Huisartsen in Amsterdam deden het experiment al en legden al hun patiënten depressie-vragenlijsten voorl. Er werden wel meer depressies opgespoord, maar de patiënten weigerden zich te laten behandelen. Van alle Nederlanders met depressie krijgt 60 procent zorg en 40 procent niet.

In Vlaanderen krijgen maar liefst 20 procent van de vrouwen en 10 procent van de mannen ooit in hun leven met een vorm van depressie te maken. In een studie uit 2011 is er zelfs sprake van 1 op 7. In Wallonië, in 2008, was 11,5% van de vrouwen en 7,3% van de mannen depressief, tegenover respectievelijk 8,8% en 4,7 % in Vlaanderen. Volgens het Riziv waren er in de loop van de eerste acht maanden van 2013 1.352.378 patiënten of 12,1% van de totale Belgische bevolking in behandeling voor depressie. Ter vergelijking: in Nederland zijn dat er 800.000 en dat kost de Nederlandse samenleving jaarlijks 2,8 miljard euro aan behandelkosten en indirecte kosten zoals het verlies van arbeidsproductiviteit.

Volgens de Amerikaanse experts van de USPSTF valt er met grote zekerheid gezondheidswinst te boeken als depressies vroegtijdig worden opgespoord en behandeld. In de VS gaat het om 45 miljard dollar.

De Leidse depressie-expert en psycholoog Willem van der Does is huiverig voor een algehele screening. 'Een groot aantal vals-positieven zal het hele systeem gaan verstoppen.' Dat gevaar is minder groot als de screening wordt beperkt tot kwetsbare groepen.

Hoe zit dat met onze huisartsen in België, vroegen we dokter Herman Moeremans van het SVH? Zijn er regionale verschillen? Hebben Noord en Zuid een andere aanpak? "Dit is alleszins een idee dat ons de moeite waard lijkt om het verder te onderzoeken," zegt dokter Moeremans. "Uiteraard staan we positief voor elke opdracht in de gezondheidszorg, die mee de centrale positie van de huisarts als eerste vertrouwenspersoon van de patiënt versterkt. Wanneer we over depressie praten - stel dan wat ruimer "geestelijke gezondheid" - dan staan we toch heel dicht bij de zeer persoonlijke en intieme sfeer van de betrokken patiënt - in preventie moeten we zelfs zeggen "potentiële patiënt". Met die laatste toevoeging zit ik meteen vrij dicht bij de "huivering" van die "Leidse" expert die helemaal niet gewonnen is voor een "algehele screening".

Puur praktisch stel ik mij ook de vraag hoe je een "algehele screening" op dit domein ga kunnen realiseren of benaderen." Dokter Moeremans oppert ook het idee dat  er wel duidelijke richtlijnen, protocollen of een degelijke werkwijze moet zijn. "Ook met de Nederlandse standaarden bij de hand is het immers zo dat een aantal van die criteria als doel hebben om subjectieve elementen een "cijfer" te geven. Het gebruik van schalen en dergelijke zijn instrumenten om dat "geestelijke" tastbaarder te maken. Depressie - en bij uitbreiding geestelijke gezondheid - zal altijd een zeer persoonlijk, en dus subjectief, element blijven bevatten. Pogingen om daar een objectievere aanpak in te vinden zijn verdienstelijk. Maar nooit zal je kunnen vermijden dat net op dit terrein dat subjectieve belangrijk blijft.

En dan belanden we uiteindelijk ook bij de eigenheid van de huisarts. Wanneer huisartsen ook vandaag een belangrijke rol spelen in eerste opvang en behandeling van depressie (en voeg er dan gerust ook termen als surmenage en emotionele decompensatie bij -  we kunnen dit lijstje zeer creatief aanvullen…) dan moeten we toegeven dat onze persoonlijk contact - persoonlijke betrokkenheid bij de patiënt erg belangrijk is. Ook in dit domein hebben huisartsen hun moeilijk definieerbare pluis-of-niet-pluis-gevoel. Zonder depressieschalen te overlopen en af te vinken beslist een huisarts nu al vaak na twee zinnen in een gesprek dat er depressieve gevoelens in het spel zitten…"

Uiteraard stelt de syndicalist in dr. Moeremans, die voorzitter is van het Syndicaat van Vlaamse Huisartsen, de vraag "hoe die (nieuwe) opdracht gaat vergoed worden?" "Het gaat hier over preventie: strikt genomen een ‘gemeenschapsmaterie'. In Vlaanderen weten we dat er geen traditie is om ‘opdrachten' rechtstreeks aan huisartsen te vergoeden. En op het federale niveau zullen ze maar al te graag wijzen op het belang van preventie, maar wel stellen dat het niet hun taak is…"

En daar komen we bij de regionale verschillen. "Die zijn er duidelijk," zegt Moeremans, "maar laat mij wel duidelijk stellen dat ik dit nu zeg vanuit mijn persoonlijke ervaring… en dat ik daar onvoldoende ‘data' over heb. Ligt het aan de taal van Molière? Maar wie zich in het Frans uitdrukt gebruikt vaak 39 woorden voor wat een Vlaming zegt in 3 woorden. Als arts, die nogal wat Franstalige patiënten ziet in de randstad Willebroek , weet ik dat intonaties en ‘theater' een bijna vanzelfsprekend element zijn bij ons Franstalige landgenoten.

Wanneer ik de therapielijst bekijk van patiënten die nu in Vlaanderen op consultatie komen dan zie ik vaak combinaties van benzodiazepines, neuroleptica en antidepressiva die ik niet voor mogelijk achtte… Dit is natuurlijk geen wetenschappelijk bewijs: maar ja, het sterkt mijn aanvoelen dat er toch wel anders gereageerd wordt op het domein van geestelijke gezondheidszorg in het zuiden van het land."

Marc van Impe


Bron: MediQuality

19:38 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)