27 september 2016

Nederlandse patiënten leggen klacht neer tegen academici

Medische wetenschappers kunnen nu (in Nederland) vervolgd worden voor dwalingen die verregaande sociale, economische en politieke gevolgen hebben. Lou Corsius, vader van een Nederlandse ME-patiënte, diende eind april een formele klacht in bij de commissie “Wetenschappelijke integriteit” in Nijmegen tegen de dokters H. Knoop en G. Bleijenberg.

Dat deed hij n.a.v. hun artikel uit 2011 "Chronic fatigue syndrome: where to pace from here?", waarin zij commentaar gaven op de publicatie over de PACE-trial in The Lancet en stelden dat CGT en GET veilig zijn en bij 30% van de patiënten tot herstel van CVS leiden. De klacht werd ontvankelijk verklaard op 8 juli ll.

Het Britse PACE-onderzoek was een met publieke middelen gefinancierde Britse studie van vijf miljoen pond waarvan de auteurs claimden dat het aantoonde dat graded excercise (GET) en cognitieve gedragstherapie (CBT) een gunstige uitwerking hadden op patiënten met ME/CVS. De uitkomst van het onderzoek werd omwille van de gevolgde methodologie en de manipulatie van data van meet af aan achtervolgd door controverse en de auteurs ervan hebben herhaaldelijk geweigerd onbewerkte data van de studie te verstrekken die een onafhankelijk onderzoek naar de bevindingen ervan mogelijk zouden maken. Het rapport werd gepubliceerd in The Lancet, Psychological Medicine, en Lancet Psychiatry. Nu blijken zowel de NHS als de Amerikaanse toezichthouder op therapeutisch beleid Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) cognitieve gedragstherapie en graded excercise afgewaardeerd als behandeling voor ME/CVS patiënten. Bovendien blijkt uit academisch onderzoek dat de data van de Pace Trial positief gemanipuleerd werden.

Op 23 september vond de hoorzitting plaats in de Radboud Universiteit van Nijmegen waarbij de eis geformuleerd werd voornoemd artikel in te trekken en afstand te nemen van de conclusies. De hoogleraren Bleijenberg en Knoop kregen van de commissie drie weken de tijd om schriftelijk te reageren op 21 argumenten/observaties m.b.t. omstreden effectiviteitclaim van gedragstherapie en oefentherapie voor CVS.

De professor emeritus en de universitair hoofddocent zijn twee boegbeelden van het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV) en bepalen sinds jaar en dag het officiële standpunt. Het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV), dat door vele artsen en journalisten als de autoriteit op dit gebied beschouwd wordt, stelt al jaren dat gedragstherapie (CGT) en progressieve oefentherapie (GET) bewezen effectief zijn voor CVS, een standpunt dat gretig overgenomen werd door de Belgische ziekenfondsen en het Riziv. Dat terwijl ME- en CVS-patiënten stellen dat cognitieve gedragstherapie (CGT) en progressieve oefentherapie/revalidatietherapie (GET) ineffectief en mogelijk schadelijk zijn, een standpunt dat nu gevolgd wordt door onderzoekers van o.a. Stanford, Miami State en Harvard. Een gedegen inhoudelijke analyse van de methoden en uitkomsten van de PACE-trial toont aan dat de PACE-trial geen betrekking heeft op CVS, laat staan ME, maar op een heterogene groep mensen met ‘chronische vermoeidheid', dat CGT en GET niet effectief zijn, zeker niet op lange termijn, en dat getuige de gepubliceerde uitkomsten vraagtekens gezet mogen worden bij de ‘bijwerkingen' van CGT en GET.

De onderzoekers van het NKCV en hun ‘geloofsgenoten', die een zeer zwaar stempel hebben gedrukt op de adviezen van de Gezondheidsraad (2005, 2007 en 2013), zijn wederom sterk vertegenwoordigd in de omstreden Gezondheidsraadscommissie die momenteel onderzoek doet naar ‘ME' naar aanleiding van een burgerinitiatief. Die Gezondheidsraad-adviezen domineren het medisch beleid m.b.t. ME en CVS. De aangeklaagde auteurs tonen met het betreffende artikel en andere publicaties aan een vooringenomen ‘wetenschappelijke' visie te hebben op ME (Myalgische  Encefalomyelitis) en CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom) en de ‘succesvolle behandeling' ervan. Herhaaldelijk is gebleken dat ME en CVS gepaard gaan met zeer ernstige medische afwijkingen en dat het (bio)psychosociale ‘verklaringsmodel' onhoudbaar is , zeggen de twee klagers die zelf academisch geschoold zijn: Drs. Lou Corsius, vader van een dochter die al 15 jaar ME-patiënt is, heeft de klacht ingediend. Frank Twisk MBA MBI BEd BEc, sinds 1997 patiënt, is pleitbezorger voor patiënten en auteur van meer dan 25 wetenschappelijke artikelen over ME, CVS, CGT en GET.

De klacht aan de Radboud Universiteit van de vader van een ME-patiënt werd op 8 juli jl. ontvankelijk verklaard door de Commissie Wetenschappelijke Integriteit. Na het wetenschappelijk proces kan een burgerlijk proces volgen waarbij schadevergoeding geëist wordt.

Marc van Impe

Bron: MediQuality


Meer info ?

Ziehier de klacht van Lou Corsius: https://corsius.wordpress.com/2016/04/30/brief-aan-colleg...

En een verslag van Lou van 24.09.16: https://corsius.wordpress.com/2016/09/24/burgers-binden-s...

En het verslag van Frank Twisk: http://www.hetalternatief.org/CGT%20GET%20PACE%20Editoria...

Meer referenties ?

Het artikel van Bleijenberg G, Knoop H. Chronic fatigue syndrome: where to PACE from here?Lancet. 2011 Mar 5; 377(9768):786-788. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60172-4.
De Pace Trial: White PD, Goldsmith KA, Johnson AL, Potts L, Walwyn R, DeCesare JC, et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011 Mar 5; 377(9768):823-836. PMID:21334061. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60096-2.

 

08:38 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

21 maart 2012

Terug naar de toekomst

Terug naar de toekomst: Dit schreven we in 2006:

  

Eindconclusies met betrekking tot de referentiecentra die volwassen CVS-patiënten behandelen

 

Het RIZIV heeft zelf heel wat kritiek op de wijze van verzameling van gegevens door de referentiecentra. Daarover zo dadelijk meer.

 

Van bij de opzet was het werk van de referentiecentra tot mislukken gedoemd: er werd gekozen voor een eenzijdige behandeling in alle centra met CGT en GET, omdat dit zogenaamd de enige evidence based therapy zou zijn. Gemakkelijkshalve vergat men dat deze EBT enkel gebaseerd was op het aantal gepubliceerde artikelen in een beperkt aantal tijdschriften van steeds dezelfde auteurs die elkaar bevestigden. Een metastudie zou uitgewezen hebben dat het in feite ging om een uiterst klein aantal onderzoeken (9) waarvan de resultaten telkens opnieuw hinein geinterpreteerd werden.

 

Bovendien bleken niet alle centra , op Leuven na, kennis te hebben van het toepassen van CGT en GET.

 

Uit de inventaris die de Dienst heeft opgesteld op basis van de antwoorden van de centra blijkt dat er met betrekking tot de inhoud en het verloop van de tenlastenemingen ook verschillen bestaan tussen de centra, die  onder meer verband houden met de criteria die de centra hanteren voor de selectie van de patiënten, het specifieke revalidatieprogramma en de inhoud ervan.

 

Zo zijn er tal van methodologische beperkingen die te wijten zijn aan het gebrek aan  kwaliteit van de geregistreerde gegevens. Uit het rapport: “Er kunnen enkele methodologische kanttekeningen geplaatst worden waarmee rekening gehouden moet worden bij de interpretatie van de gegevens.

 

Ten tweede schort er wat aan de onderlinge vergelijkbaarheid van de gegevens van de verschillende centra die “in zekere mate verstoord is doordat elk centrum apart voor zijn eigen patiënten de parameters registreert.”

 

Ten derde werden soms door bepaalde centra voor relatief grote aantallen patiënten onderzoeken die conform de afgesloten revalidatie-overeenkomsten verplicht moesten afgenomen worden, niet gedaan . M.a.w. de centra hebben gehandeld naar eigen goeddunken en niet wetenschappelijk.

 

Een zwakte van dit pilootproject is zeker dat er, voor de evaluatie van het effect van de revalidatie, geen controlegroep van patiënten voorzien werd. Een dergelijk opzet zou toegelaten hebben om op basis van de evaluatie meer gefundeerde conclusies te formuleren over het effect van de specifieke interdisciplinaire revalidatie in de centra (door hun evolutie te vergelijken met die van de controlegroep).

 

Een andere methodologische beperking tenslotte heeft betrekking op de verwerking van de gegevens. Deze verschillen tussen de centra bemoeilijken soms de interpretatie van de gegevens.

 

Ook is er kritiek op de methode van statistische verwerking van de gegevens niet alleen omdat de meetmomenten van centrum tot centrum verschillen, maar ook binnen de centra zelf verschillende meetmomenten gehanteerd werden.

 

 

Uit het rapport: “De centra hebben hun conventionele capaciteit dus zeker niet ten volle benut.”

Van de 3 000 patiënten die wel verwezen zijn naar de centra heeft tot en met eind 2004 slechts 54% een vorm van begeleiding genoten in de centra.

Volgens de capaciteiten die vastgesteld zijn in de overeenkomsten, hadden de centra van 1 april 2002 tot en met 30 juni 2005 samen normaal 1.205 en maximaal 1.903 volledige revalidatieprogramma’s kunnen verstrekken. Maar op 31 december 2004 waren er slechts 601 specifieke interdisciplinaire revalidatieprogramma’s afgerond (op 785 aangevangen programma’s).

 

In sommige centra lijkt de behandelingscapaciteit onvoldoende te zijn. Dringt een uitbreiding of een herverdeling van de middelen zich dan op? Andere centra realiseren namelijk ook in 2005 nog steeds slechts de helft van hun normale bezettingsgraad en zijn daardoor ernstig financieel verlieslatend. Het personeelskader dat vergoed wordt via de overeenkomsten moet krachtens de bepalingen van de overeenkomst namelijk steeds (onafhankelijk van de bezettingsgraad) volledig ingezet worden voor de activiteiten van de overeenkomsten waarvan de onkosten vergoed worden via de overeenkomsten. Een normale bezettingsgraad (van 100%) is noodzakelijk om kostendekkend te werken. Doordat elk centrum werkt met een gesloten enveloppe (die enkel door het centrum in kwestie besteed kan worden) en sommige centra slechts een heel beperkte bezettingsgraad realiseren, blijft een belangrijk deel van het budget dat vrijgemaakt werd om beter tegemoet te komen aan de hoge onkosten voor geneeskundige verzorging van de CVS-patiënten, ook onbesteed.

 

Verschillende centra zijn traag opgestart en hebben misschien in aanvang een reserve van patiënten opgebouwd die ze nadien niet meer hebben kunnen wegwerken. Hoe kunnen deze centra hun wachtlijsten (van soms meer dan 600 verwezen maar nog niet begeleide patiënten) ooit nog wegwerken als in de toekomst ook nog nieuwe patiënten verwezen worden en hun capaciteit op jaarbasis beperkt is tot minder dan 100 volledige behandelingen?

 

De overeenkomst werd afgesloten met vijf Universitaire ziekenhuizen. In de veronderstelling dat de prevalentie van CVS in België gelijkmatig verspreid is van regio tot regio, blijkt uit de evaluatie dat de centra onvoldoende toegankelijk zijn voor (fysiek vaak ernstig geïnvalideerde) patiënten die woonachtig zijn in regio’s waar geen centra gevestigd zijn.

De erkenning als CVS-referentiecentrum werd oorspronkelijk beperkt tot centra die verbonden zijn aan een Universiteit omdat de kennis over dit syndroom en de behandeling ervan nog vooral beperkt was tot de meer academische milieus. De overeenkomst werd afgesloten met al de geïnteresseerde centra die aan deze voorwaarde (en ook aan de andere criteria van de overeenkomst) voldeden.

 

Sinds de start van de overeenkomsten hebben een aantal kandidaten uit de provincies West-Vlaanderen, Brussel en Antwerpen interesse getoond om de overeenkomst eveneens af te sluiten. Indien men de erkenning van de centra niet langer zou beperken tot enkel de universitaire centra zal dit de patiëntenstroom bevorderen en de bereikbaarheid van de centra voor de patiënten vergroten.

Het is wel niet duidelijk in welke mate andere (niet-universitaire) ziekenhuizen ondertussen wel een voldoende wetenschappelijk onderbouwde expertise verworven hebben over de CVSaandoening. Misschien kan er een netwerking worden uitgebouwd waarbij centra die (door de overeenkomst) reeds beschikken over een grote expertise inzake CVS, samenwerken met andere centra (die vooralsnog geen referentiecentrum zijn)?

 

De centra zijn er dus niet echt in geslaagd om de hoopvolle resultaten uit de evidence based onderzoeken met cognitieve gedragstherapie of progressieve fysieke revalidatie (de behandelingsvormen die obligaat deel uitmaken van het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma van de centra) over te doen in de klinische praktijk. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat sommige onderzoekers van mening zijn dat bevindingen uit gecontroleerd onderzoek niet zomaar geëxtrapoleerd kunnen worden naar de klinische praktijk, onder andere omdat de patiënten in die gecontroleerde onderzoeken dikwijls een geselecteerde, minder zware populatie vormen. Om die redenen menen deze onderzoekers dat in de klinische praktijk een langer durende behandeling vereist is (dan in de gecontroleerde onderzoeken) om tot een substantiële verbetering te komen.

De centra zijn wel vragende partij om tot een – naar inhoud en organisatie van de behandelingen – meer gediversifieerd aanbod te komen (zonder dat de evidence based piste verlaten wordt).

 

Het CVS Platform is het met die aanpak absoluut oneens en vraagt dat de toestand op het wetenschappelijk veld opnieuw geëvalueerd wordt en dat rekening gehouden wordt met de state of the art van het onderzoek en niet langer met een EB theorie die dateert uit het eind van de jaren ’90. Tenslotte blijkt uit dit onderzoek dat slechts 6 % van de patiënten enige verbetering meldden. Dat is 3 % minder dan het palcebo-effect waarmee in een studie rekening moet gehouden worden. Het resultaat is dus nihil.

15:01 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

11 maart 2012

De referentiecentra, een dure maat voor niets

 

Bij het aantreden van de eerste Paarse regering Verhofstadt werd het de minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken Frank Vandenbroucke snel duidelijk dat het lakse beleid van zijn voorganger, inzake CVS, een tijdbom kon worden. Niet alleen waren er spanningen in de medische wereld, maar ook de patiëntenverenigingen die nog altijd desperaat verdeeld waren, en dus ook de media begonnen aandacht te krijgen voor de CVS-problematiek. Vandenbroucke die zorgvuldig bouwde aan zijn imago van luisterend minister met een hart voor de bevolking, zag dit laatste als een bedreiging. Daarom besloot hij de ultieme truc van de handige Harry’s in de politiek toe te passen: roep een comité van zogenaamde experts samen, zorg dat iedereen vertegenwoordigd is, en verdrink het probleem in oeverloze discussies. Als er onderzoeksgeld te rapen valt zijn de universiteiten er als de kippen bij om experts af te vaardigen. Voor de universiteit Gent, die nooit enig onderzoek naar CVS gedaan had, kreeg de éminence grise professor Michielssens de eer de delegatie te leiden. Voor Leuven was professor Boudewijn Van Houdenhove de aangewezen man. Deze gzondheidspsycholoog was een adept van de biopsychosociale school van Simon Wessely en een vurig verdediger van de idee dat CVS zich vooral tussen de oren situeert. Hij is ook de auteur van twee koffietafelboeken over het CVS en een boeiend causeur. Antwerpen vaardigde dr. Greta Moorkens af. Brussel, dat de enige Belgische expert met internationale reputatie in huis had, met name professor Kenny De Meirleir besloot deze niet af te vaardigen. De Meirleir voert sinds jaar en dag een guerillaoorlog met zijn decaan Benjamin Van Camp en moest lijdzaam toezien hoe zijn plaats werd ingenomen door dr. Annick Lampo, kinderpsychiater die een nog op te richten centrum voor CVS bij kinderen ging leiden. Aan Franstalige kant was de reactie lauw.

 Op 4 maart 2002 keurde het Verzekeringscomité dat ingesteld is bij het RIZIV, de revalidatieovereenkomst inzake “ten laste neming door referentiecentra van patiënten lijdend aan het Chronisch vermoeidheidssyndroom goed”. Het comité  moest de medische en administratieve problemen waardoor CVS-patiënten getroffen worden in kaart brengen, en onderzoek doen naar de belangrijke kosten van gezondheidszorg voor de patiënt, zijn familie en de maatschappij, de instabiliteit van het sociale statuut van de patiënt, gebrek aan erkenning door het geneesherenkorps (ingegeven door de gebrekkige consensus over deze aandoening), en onaangepastheid van de werkomstandigheden en het economische

systeem aan de beperktheden van de patiënten. Een nobel doel ware het niet dat reeds bij een van de voorbereidende vergaderingen één van de professoren liet notuleren dat “zoals we allemaal weten het hier veelal gaat om patiënten die alleen maar uit zijn op ziektewinst.” CVS is dus een renteneurose. 

 

 

 

In de loop van 2002 sloot het Verzekeringscomité deze overeenkomst af met vijf ziekenhuizen: UZ Gent, UZ Antwerpen, UZ Pellenberg Leuven, UZ VUB en de UCL. Om de zaken in goede banen te leiden en toezicht te houden op de goede uitvoering van deze overeenkomst werd een Akkoordraad opgericht waarin zowel de geneesheren-coördinatoren van de centra, als de leden van het College van geneesheren-directeurs (vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen), en ook een geneesheer-ambtenaar, lid van de Geneeskundige Raad voor Invaliditeit, vertegenwoordigd waren. Het voorzitterschap van de Akkoordraad werd waargenomen door de voorzitter van het College van geneesheren-directeurs. Genoeg schoon en hoog geleerd volk om een stevig onderzoeksproject op te zetten, zo leek het. België werd internationaal geprezen voor zijn aanpak van de CVS-problematiek. En wie vanaf dat ogenblik nog kritiek had werd de mond gesnoerd: hij moest maar wachten op de uitkomst van het evaluatierapport  over de werking van de revalidatieovereenkomst, dat de Akkoordraad conform artikel 28 §3 van de overeenkomst zou opstellen. “U weet dat ik het liefst wetenschappelijk tewerk ga,” zei Vandenbroucke ons toen we hem van bij de opzet van de onderzoeksprocedure wezen op een aantal manifeste tekortkomingen. “ Ik kan onmogelijk vooruitlopen op wat de uitkomst zal zijn, maar ben ervan overtuigd dat dit  verslag gebaseerd zal zijn op de resultaten van analyses van objectieve gegevens die de centra zullen geregistreerd hebben. Ik verwacht pas tegen het einde van het onderzoek ook nieuwe wetenschappelijke evidenties omtrent het Chronisch vermoeidheidssyndroom.” Met andere woorden: wie kritiek had werd terug naar AF gestuurd en kreeg geen kanskaart.

 

De minister eiste dat de centra minimaal voldeden aan volgende criteria:

• Multidisciplinaire equipe en benadering;

• Ambulante diagnosestelling;

• Het formuleren van een therapeutisch voorstel aan de huisarts, dat bij voorkeur zo dicht

mogelijk bij de woonplaats van de patiënt moet georganiseerd worden;

• Actief deelnemen aan wetenschappelijk onderzoek en informatiedoorstroming;

• Actieve ondersteuning van de zorgverstrekkers van CVS-patiënten

 

En toch was het van bij begin duidelijk dat het fout moest lopen. Zo stelde de minister dat enkel mocht uitgegaan worden van diagnoses en therapieën uit evidence based wetenschappelijke publicaties en op basis van het overleg tussen de kandidaat-centra  en de ziekenfondsen. Met andere woorden: cognitieve gedragstherapie in combinatie met graded excercise, wat staat voor langzaam opgedreven kinesitherapie. Professor Lyssens, de partner in crime van professor Van Houdenhove, verscheen zelfs in het journaal met op de achtergrond patiënten die in zijn revalidatiecentrum ijverig ijzer aan het pompen waren. Vandenbroucke die men allerminst van naïviteit kan verdenken wist dus maar al te goed dat de zogenaamde werkgroep van de Belgische Hoge Gezondheidsraad, waarvan zogenaamd de voornaamste Belgische zorgverleners en academici van de verschillende strekkingen inzake CVS deel uitmaakten, een samenraapsel was van zelfverklaarde experts  die geen of nauwelijks internationale wetenschappelijke publicaties op hun conto konden schrijven maar wel graag refereerden naar de publicaties van Simon Wessely.

 

Maar om de schijn van vooringenomenheid te weren werd voor alle zekerheid officieel op papier gezet dat er nog geen uitsluitsel bestond over de etiologie en pathogenese van het chronisch vermoeidheidssyndroom. Met andere woorden, de minister zegt dat hij niet weet hoe en waarom de ziekte ontstaat, noch hoe die zich verder kan ontwikkelen, wil daarom laten onderzoeken hoe de patiënt het best kan geholpen worden, maar zweert bij voorbaat bij de klassieke psychiatrische aanpak want dat zou de enige therapie zijn waarover evidence based publicaties bestaan.

En omdat de kennis ván en de deelname aan het wetenschappelijk onderzoek omtrent CVS zich voornamelijk beperkt tot Universitaire centra werd de erkenning van de CVS-referentiecentra voorbehouden aan medische teams die verbonden zijn met een universiteit. Het was echter geenszins de bedoeling van de overeenkomst om deze toestand te bestendigen. De minister stelde dus voorop dat ook buiten de besloten wereld van de universiteiten onderzoek kon opgestart worden. Daarom moesten de referentiecentra vorming en ondersteuning bieden aan de eerste- en tweedelijnszorgverleners zodat deze

zonder verdere tussenkomst van het derdelijns referentiecentrum de meeste zorg voor de

patiënten op zich zouden kunnen nemen.

 

In de praktijk betekende dit dat enkel patiënten die door hun huisarts verwezen werden in aanmerking kwamen voor de zogenaamde “tenlasteneming”. Stap 1 bestond uit een  raadpleging bij een arts inwendige geneeskunde van het team van het referentiecentrum. Deze geneesheer moest het CVS-vermoeden van de huisarts bevestigen opdat de patiënt in aanmerking kwam voor een multidisciplinaire diagnosestelling (het bilanrevalidatieprogramma). Het doel van de monodisciplinaire raadpleging

was ‘vals positieven’ (patiënten waarbij de CVS-diagnose niet van toepassing is) sneller te detecteren. De diagnosestelling gebeurde op basis van de bovenvermelde CDC-criteria (Fukuda et al (1994)). Deze multidisciplinaire aanpak omvatte obligaat conform de overeenkomst een aantal consultaties bij teamleden van verschillende disciplines.

Zo zorgde de arts inwendige geneeskunde voor een verdere internistische oppuntstelling

die onder andere betrekking heeft op de slaap van de patiënten. De geneesheer-psychiater verrichtte een psychopathologisch onderzoek (aan de hand van een semi-gestructureerd interview). En onder leiding van een revalidatiearts gebeurde er een fysiek onderzoek dat minimaal een inspanningsproef omvat en waarbij de functionele capaciteit van de patiënt geëvalueerd wordt. Verder werd er een sociale anamnese afgenomen bij de patiënt, en wordt er aan de hand van een aantal vragenlijsten een psychodiagnostisch onderzoek uitgevoerd waarbij gepeild wordt naar de ernst en de gevolgen van de vermoeidheid en pijnklachten van de patiënt, eventuele psychiatrische symptomatologie, de levenskwaliteit en de ziekteopvattingen van de patiënt.

Aan de hand van de gegevens die de betrokken teamleden verzamelen tijdens hun contacten met de patiënten, stippelde het team een therapeutisch programma op maat uit dat met de patiënt en zijn huisarts werd besproken en dat kon gaan van gerichte advisering tot een specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma.

Een specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma mocht maximaal 12 maanden duren met minimaal één tussenkomst per maand ter plaatse in het centrum. Qua inhoud omvat dit programma obligaat cognitieve gedragstherapie en progressieve fysieke revalidatie. Conform het consensusadvies van de werkgroep van de Hoge Gezondheidsraad waren dit, op het moment dat het advies werd opgesteld (juli 2000), de enige therapieën waarvan volgens de regels van “evidence based medecine” werd aangetoond dat ze als effectief beschouwd kunnen worden bij de behandeling van het chronisch vermoeidheidssyndroom (1).

 

Ná afloop van de revalidatie en opnieuw zes en twaalf maanden nadien werden de patiënten teruggezien in het centrum om het effect van de revalidatie te evalueren. Dit gebeurt onder meer via de afname van een aantal vragenlijsten en onderzoek.

 

Het UZ Leuven ontving hiervoor een jaarenveloppe van 379.506,67€,. Het UZ Antwerpen 334.733,43€ per jaar.  Het UZ Gent 134 330.187,77€. De UCL Brussel en Yvoir  506.790,94€. En het UZ VUB tenslotte 145.038,96€. In het totaal investerde de minister dus 1.696.257,77€ per jaar voor een onderzoek naar de oorzaak en behandeling van CVS waarbij op voorhand de uitslag al vastlag, gezien slechts één therapeutische aanpak mocht onderzocht worden.  Begrijpe wie kan.

 

 

De opzet was ambitieus. De uitkomst desastreus. Het RIZIV had in oktober 2006  heel wat kritiek op de wijze van verzameling van gegevens door de referentiecentra.

 

Vanaf de start van de eerste overeenkomst op 1 april 2002 tot en met 30 juni 2005, hebben de

centra voor volwassen patiënten samen 1 505 bilanrevalidatieprogramma’s aangevat, waarvan ze er op 30 juni 2005 1 421 hadden afgerond, en waren er 951 specifieke interdisciplinaire revalidatieprogramma’s opgestart . Hoeveel  revalidatieprogramma’s op 30 juni 2005 beëindigd waren was bij de aflevering van het verslag in oktober 2006 nog altijd niet gekend. Een tussenstand leert ons dat per  31 december 2004 slechts  601 specifieke

interdisciplinaire revalidatieprogramma’s afgerond waren (op 785 aangevangen programma’s).  Volgens de capaciteiten die vastgesteld zijn in de overeenkomsten, hadden de centra van 1 april 2002 tot en met 30 juni 2005 samen normaal 1 205 en maximaal 1 903 volledige revalidatieprogramma’s kunnen verstrekken. De centra hebben hun conventionele capaciteit dus zeker niet ten volle benut, aldus het RIZIV in zijn verslag. Tussen de

centra bleken er ook grote verschillen inzake bezettingsgraad te bestaan. Een normale bezettingsgraad komt overeen met een bezetting van 100%.  De maximale bezettingsgraad is vastgesteld als een bezetting van 110%. Het centrum van de UZ Leuven, dat als eerste erkend is op 1 april 2002, realiseerde vanaf zijn eerste werkingsjaar nagenoeg zijn normale bezettingsgraad (99,2%). In 2003 en 2004 bereikt het centrum bijna zijn maximale bezettingsgraad (108,1% en 109,7%). Maar de andere centra, die in tegenstelling tot het centrum van de UZ Leuven vóór hun erkenning nog op kleinere schaal functioneerden, zijn hierdoor langzamer opgestart en hebben in de eerste maanden van hun overeenkomst weinig of geen revalidatieprestaties verstrekt. Het centrum van het UZ Antwerpen, gestart op 1 juni 2002,  behaalde in zijn eerste onvolledige werkingsjaar een bezettingsgraad van 41,6%. Het centrum van het UZ Gent, gestart op 1 september 2002,  verstrekte nog geen prestaties in 2002 en realiseerde pas  in 2003 een bezettingsgraad van 67,4%. Na hun langzame

opstartfase behaalden de beide centra in de volgende jaren een bezettingsgraad die gelijk aan

of groter is dan hun normale bezettingsgraad.

Het enige Franstalige CVS-referentiecentrum, dat van de UCL met een site in het ziekenhuis St.-Luc te Brussel en een site in het ziekenhuis Mont Godinne te Yvoir (provincie Namen), behaalde ook  in 2005 nog steeds een bezettingsgraad van niet meer dan 50%. De site St.-Luc verrichtte ongeveer de helft minder prestaties dan de site Mont Godinne. Vanaf 1 oktober 2005 werd de werking van het centrum op de site St.-Luc stopgezet. De site Mont Godinne weet de beperkte bezetting aan verschillende factoren. De voornaamste (logische)

verklaring is dat weinig patiënten naar het centrum verwezen zijn. Naar de twee sites samen

zijn, vanaf de start van de overeenkomst tot en met 31 december 2004, slechts 346 patiënten verwezen. In dezelfde periode had het centrum bij een normale bezettingsgraad 306 volledige revalidatieprogramma’s kunnen verstrekken. Een mogelijke verklaring voor de beperkte verwijzing naar het Franstalige centrum is dat  CVS als ziekte minder bekend zou kunnen zijn in Wallonië, aldus professor Van Houdenhove. En dan spelen de media plots wel een belangrijke rol: “De aandoening komt er volgens het centrum (in vergelijking tot in Vlaanderen) minder aan bod in de brede pers. Het centrum neemt ook geen contact met de brede pers, maar verspreidt zijn informatie enkel gericht (naar bepaalde artsen). In het Franstalige landsgedeelte bestaat (in tegenstelling tot het Nederlandstalige landsgebied waar verschillende CVS-verenigingen zijn die onder andere via het internet veel informatie verspreiden) ook geen specifieke liga voor CVS (die informatie zou kunnen verspreiden over CVS en CVS-zorgverleners zoals de referentiecentra in de regio).”

 

Maar ook in Vlaanderen liep er van alles fout. Zo werden er tot en met 31 december 2004 3042 patiënten door hun huisarts omwille van een vermoeden van een Chronisch vermoeidheidssyndroom verwezen naar de CVS-referentiecentra die volwassen

patiënten behandelen. Van die 3 042 patiënten volgde tot en met 31 december 2004 slechts 54% de verplichte raadpleging bij een geneesheer-internist van het referentiecentrum, doorliep slechts 37% de diagnostische fase van de multidisciplinaire bilanrevalidatieprogramma, terwijl amper 26% de revalidatiefase aanvatte met een specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma en heeft slechts 20% de specifieke interdisciplinaire revalidatie beëindigd.  

 

63% van de verwezen patiënten is dus vóór 1 januari 2005 nooit gediagnosticeerd of gerevalideerd geweest in het kader van de overeenkomsten. De doorstroming in de centra verliep dus bepaald moeizaam. Niet dat de patiënten niet van goede wil waren. Overal ontstonden ellenlange wachtlijsten. Maar daarover bestaan geen officiële statistieken omdat de datums van de verwijzingen niet geregistreerd werden. Uit verklaringen van

de betrokken centra blijkt echter dat deze wachttijden zelfs konden oplopen tot meer dan zes

maanden. Sommige van de betrokken centra organiseerden infosessies voor verwezen patiënten in afwachting dat ze in de centra begeleid zouden worden.

Ook bestaan er tussen de centra zelf grote verschillen inzake doorstroming van de patiënten. Van de patiënten die naar het centrum van de UZ Leuven verwezen zijn heeft slechts 20% de eerste fase van de begeleiding in het centrum (de raadpleging bij de arts inwendige geneeskunde die verplicht voorafgaat aan een tenlasteneming in het kader van de overeenkomst) nog niet gevolgd op 31 december 2004. Dit centrum, dat  met 1.009 het grootste aantal verwezen patiënten telde, realiseerde vanaf het eerste jaar van zijn overeenkomst zijn normale bezettingsgraad. De doorstroming verliep het moeizaamst in de twee andere Nederlandstalige centra van Antwerpen en Gent. Deze centra, met een iets kleinere behandelingscapaciteit en waarnaar respectievelijk 830 en 857 patiënten verwezen zijn, hadden op 31 december aan verhoudingsgewijs veel minder patiënten de eerste fase van de begeleiding kunnen aanbieden. 58% en 74% van de naar deze centra verwezen patiënten zijn tot en met 31 december 2004, aldus het RIZIV zelf, nooit in deze centra begeleid geweest.

Het centrum van het UZ Antwerpen zegt nu dat sommige van deze patiënten toch beperkt

begeleid zijn in het centrum  maar niet binnen het kader van de overeenkomst, dus zonder dat dit geregistreerd is. Zo zegt dr Greta Moorkens dat ze besliste om bepaalde patiënten die naar haar centrum verwezen werden, niet te uit te nodigen in het centrum (ook niet voor de voorafgaandelijke raadpleging), omdat ze bijvoorbeeld te ver van het centrum woonden om er een ambulante begeleiding te kunnen volgen. In deze gevallen voorzag haar centrum wel een onderhoud met de psycholoog (buiten het centrum, in het ziekenhuis).

Het centrum zegt dat uiteindelijk 67% van de verwezen patiënten wel (minstens beperkt) begeleid zijn in het ziekenhuis (wat dus niet altijd geregistreerd werd). Een op zijn minst merkwaardige procedure voor een universitaire instelling die wél gebruik maakt van overheidsgeld.

Professor Michielsens van het centrum van het UZ Gent wijt de beperkte doorstroming in zijn centrum aan het feit dat het de eerste raadpleging bij de geneesheer-internist heeft uitgebreid met een raadpleging bij de geneesheer-psychiater en een raadpleging bij de arts fysische geneeskunde. Op die manier wou het centrum  andere dan internistische exclusiecriteria voor CVS sneller vaststellen. Dat het daarmee de  basisregels van het onderzoek, die het zelf had vastgelegd, naast zich neerlegde ontging de hoogleraar even.

Het centrum van de UCL zegt dat de meeste van de patiënten, ondanks dat ze verwezen zijn, uiteindelijk niet naar het centrum gekomen zijn.

 

 

Een excuus dat alle centra aanhalen is dat de diagnose zoveel tijd in beslag nam. Toch blijkt dat bij 94% van de patiënten de geneesheer-internist het CVS-vermoeden van de huisarts alleen maar kon bevestigen.

Het is wel zo dat 64% van de patiënten waarbij de CVS-diagnose werd  vastgesteld zeggen dat ze voordien reeds behandeld werden voor hun CVS-klachten  en dus de CVS-diagnose

vroeger reeds elders gekregen hebben. Tussen de centra bestaan er wel opmerkelijke verschillen inzake percentages patiënten waarbij de CVS-diagnose werd vastgesteld.

De centra van Leuven, Antwerpen en Gent hebben de diagnose bij nagenoeg al hun patiënten bevestigd (respectievelijk 97%, 95% en 99% op basis van de monodisciplinaire raadpleging, en 100%, 99% en 100% op basis van het bilanrevalidatieprogramma).

Vooral de site Mont Godinne van het centrum van de UCL heeft verhoudingsgewijs wel wat meer patiënten uitgesloten van de CVS-diagnose (18% op basis van de monodisciplinaire raadpleging en 27% op basis van het bilanrevalidatieprogramma). Uit het eindverslag blijkt dat dit centrum een strategie volgde waarbij het de CVS-diagnose zoveel mogelijk probeerde te vermijden door andere aandoeningen die de klachten zouden kunnen verklaren eerst te behandelen en het effect van die (alternatieve) behandelingen op de klachten af te wachten en te evalueren. Uit tabel 25 op pagina 111van het RIZIV verslag blijkt ook dat dit centrum ook veel meer co-morbide aandoeningen registreerde tijdens de diagnostische fase. Slechts bij 1% van zijn patiënten stelt het geen andere functionele of somatische aandoening vast (44 tot 80% in de andere centra). “Of betekent dit dat in het Nederlandstalige gebied, waar CVS meer gekend heet te zijn dan in Wallonië, de groep van patiënten die verwezen worden naar de centra door voorgaande onderzoeken in het verleden reeds meer geselecteerd is waardoor de CVS-diagnose bij deze patiënten relatief meer bevestigd wordt door de centra?”Vragen de auteurs van het eindrapport zich af.

 

 

In 80% van de gevallen waarbij de CVS-diagnose bevestigd werd, werd aan de patiënt voorgesteld om het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma te volgen.

50% van de revaliderende tussenkomsten werd verstrekt door de kinesitherapeuten van de centra. 37,1% van de tussenkomsten werd verstrekt door de psychologen. Dit is logisch omdat deze teamleden de obligate evidence-based therapieën progressieve fysieke revalidatie

en cognitieve gedragstherapie gaven aan de patiënten. In sommige centra hadden de revalidatiegeneesheer, internist en psychiater helemaal geen contact met de patiënten tijdens de revalidatie. “Verschillen tussen de centra inzake de betrokkenheid van de verschillende geneeskundige disciplines houden verband met (historische) verschillen qua visie óp en organisatie ván de revalidatie,” schrijven de auteurs. Daar kan men vragen bij stellen. Ofwel hanteert iedereen dezelfde methodiek en houdt men zich aan de regels van het opgezette onderzoek, of men stapt er uit. Geen van beide gebeurde hier.

 

Los van deze kanttekeningen kan op basis van de gegevens toch geconcludeerd worden dat de

patiënten blijkbaar gemotiveerd zijn om de behandeling te volgen. In totaal bleef 89% van de patiënten het revalidatieprogramma tot het einde volgen. Slechts in 2,8% van de gevallen werd het programma beëindigd op initiatief van de patiënt. Belangrijk is dat de auteurs van eindrapport opmerken dat volledige genezing nooit geregistreerd werd als reden voor beëindiging van de revalidatie. “Sommige centra zijn van mening dat volledige genezing van deze chronische aandoening sowieso niet mogelijk is. Voor 71% van de patiënten werd er wel geregistreerd dat het team van oordeel was dat er een voldoende verbetering is bereikt die toelaat dat de behandeling verder gedragen kan worden door de reguliere eerste- en tweedelijnszorgverleners.” De eindresultaten spreken dit echter absoluut tegen.

 

 

Betekent dit dat het eindrapport negatief zou zijn. Helemaal niet. De deelnemers kloppen trots op hun borst en zeggen dat het initiatief om de CVS-referentiecentra op te richten zeker voor gevolg had dat de CVS-zorg een officiële plaats gekregen heeft in het zorglandschap “Op deze manier werd recht gedaan aan de patiënten die door deze aandoening getroffen worden”.

De verplichte link van de referentiecentra aan een universiteit garandeert de inbedding van het project in de lopende wetenschappelijke dynamiek. Alhoewel de behandelingsresultaten van de centra niet onverdeeld goed zijn, blijkt er ná het revalidatieprogramma in de centra toch een meestal statistisch significante verbetering te zijn van vooral de klachten en de levenskwaliteit van de patiënten.

 

Toch geven de auteurs toe dat de studie qua methodologie zeker voor verbetering vatbaar was: “Zo werd tussen de centra bias vastgesteld op het niveau van de gegevensregistratie (onder meer door interpretatieverschillen bij het vaststellen van psychiatrische diagnoses en de beoordeling van uitslagen van klinisch biologisch onderzoek); in het studie-opzet werd er ook geen controle-groep voorzien waarmee de resultaten van de revalidatie vergeleken hadden kunnen worden.”

 

“De evaluatiestudie dient dan ook beschouwd te worden als een naturalistische, niet-gecontroleerde, pre-post studie, uitgevoerd in een klinische context, zonder strikte protocollering van het programma, noch supervisie (door de onderzoekers) van de therapeuten.”

 

In mensentaal betekent dit: deze studie was wetenschappelijk gezien totaal waardeloos.  Er werd geen valabel statistisch materiaal verzameld, er konden geen echte conclusies getrokken worden en de politieke uitkomst was nihil. Maar op het ogenblik van de publicatie van het eindrapport was minister Frank Vandenbroucke al naar het departement Onderwijs verhuisd  en moest hij geen verantwoording meer afleggen.

 

Voor de patiënten was het experiment met de referentiecentra echter een ware ramp. Want wie niet geregistreerd  was  verloor zijn recht op uitkeringen van hetzelfde RIZIV en moest noodgedwongen een slopende gerechtelijke procedure beginnen bij het Arbeidsrechtbank.

 

Ook voor de huisartsen was de uitkomst van het onderzoek een ramp. Het rapport zelf geeft dit toe: “Veel minder dan de bedoeling was van de overeenkomst werden de huisartsen betrokken bij de tenlasteneming van de patiënten. Hiervoor zijn verschillende verklaringshypothesen geopperd:  door de tijd die dit vergt van de huisarts, ook al was deelname vergoedbaar op basis van de overeenkomst, was dit moeilijk haalbaar binnen het tijdsbestek van de huisarts; het aantal CVS-patiënten per huisartsenpraktijk is te beperkt om de huisarts te motiveren om zich verregaand te verdiepen in deze aandoening; vermoeidheid in het algemeen (nochtans een veel voorkomende klacht), laat staan het Chronisch vermoeidheidssyndroom in het bijzonder, lijken daarnaast ook onvoldoende aan bod te komen binnen de opleiding, het curriculum van de (huis-)artsen. Misschien iets voor de gewezen minister van Volksgezondheid, thans van Onderwijs, om het curriculum van de artsen aan te passen? Maar nee, die suggestie werd zorgvuldig ondergeschoffeld. Merkwaardig genoeg werden de andere zorgverleners zoals kinesitherapeuten en ook psychotherapeuten in het algemeen beter bereikt door de centra. Hierbij valt op te merken dat iedereen die zich geroepen voelt, en dus niet gehinderd wordt door enige kennis ter zake, zich in ons land psychotherapeut mag noemen.

 

Veel ernstiger is dat de resultaten van de revalidatie veel minder goed waren dan verhoopt op basis van de evidence based publicaties. “Ook al is er in het algemeen een significante verbetering qua klachten en levenskwaliteit, zijn er ook patiënten die op deze parameters niet verbeteren (of zelfs achteruit gaan). Qua cardiovasculaire inspanningscapaciteit behalen de centra geen of slechts een geringe verbetering. De resultaten van de centra zijn ook minder goed dan in de evidence based studies over cognitieve gedragstherapie en graded exercise bij CVS-patiënten (die evenwel gebaseerd zijn op streng geselecteerde patiëntengroepen).

Dat de resultaten van de centra minder goed zijn dan in de evidence based studies, is vermoedelijk onder andere ook te wijten aan het feit dat de cognitieve gedragstherapie weinig individueel maar vooral in groep verstrekt is geweest door de centra. Om tot een meer diepgaande cognitieve en gedragsmatige verandering van de patiënten te komen, zou de therapie, zoals ook uit wetenschappelijk onderzoek blijkt, meer geïndividualiseerd moeten worden.”

 

En de door de overeenkomst beoogde doelstelling van een significante verbetering qua socioprofessioneel functioneren werd al evenmin bereikt. Voor 84% van de patiënten leidde de revalidatie niet tot een verandering qua aantal uren betaalde beroepsactiviteiten. Slechts 6% van de patiënten werkte ná de revalidatie meer uren per week.

 

Wat wél drastisch veranderde was het gegeven dat heel wat patiënten (omwille van beperkingen door hun CVS-aandoening) arbeidsongeschikt verklaard werden, extra geschoffeerd werden door de controle-artsen van de ziekteverzekering. Het aantal klachten nam maand na maand toe. Sommige controle-artsen vertoonden zo’n gebrek aan begrip of erkenning voor de beperkingen van de patiënten door hun aandoening, dat de centra zelf stelden vast dat deze ervaringen (al dan niet objectief gegrond ) contraproductief waren voor de revalidatie van de patiënten. De rapporteurs besluiten cynisch: “Het experiment met de referentiecentra heeft geen aanleiding gegeven tot maatregelen om aan deze klachten tegemoet te komen, al lijken er behalve dat individuele klachten onderzocht kunnen worden (waartoe de Dienst Uitkeringen zich engageert), ook niet meteen pasklare structurele maatregelen voor handen waarmee men tegemoet zou kunnen komen aan deze klachten.”

De patiënten die in proces liggen met RIZIV weten wat dit inhoudt.

 

 

Het eindrapport is dus ronduit negatief. 

 

 Marc van Impe – CVS-Platform 2007

 

22:37 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)