10 november 2016

Borsten maken de vrouw niet

Terwijl hier een verwoed debat gevoerd wordt over de kostprijs van borstreconstructie, worden Amerikaanse plastische chirurgen en oncologen geconfronteerd met een nieuwe generatie borstkankerpatiënten die helemaal niet opgezet zijn met wat zij het “ agressief bevorderen van borstreconstructie” noemen. De artsen ervaren steeds meer weerstand tegen die operatie. Patiënten trotseren medisch advies en sociale conventies en willen voortaan borstloos door het leven gaan na borstkanker. Ze hebben zelfs een naam voor dit besluit om reconstructie te weigeren: ze noemen het "plat gaan." En het zijn niet alleen patiënten die voor de operatie een lagere cup hadden, die plat gaan. Voor sommige vrouwen is het teveel: het hoeft allemaal niet meer.

De actie is op gang gekomen via de sociale media waar vrouwen getuigen over hun leven zonder borsten en de vrouwen gaan daarbij geen controverse uit de weg. Sterker nog Facebook weet zich geen raad met foto's van die vrouwen die hun borst- en tepelloos bovenlichaam vrijuit tonen. Recent nog verwijderde Facebook een video gemaakt door de patiënten Debbie Bowers en Marianne DuQuette Cuozzo waarop ze hun T-shirt uittrekken en hun littekens tonen.

An Paulette Leaphart, 50, wandelde topless van het stadje Biloxi in Missisipi naar Washington. http://nytlive.nytimes.com/womenintheworld/2016/05/05/why... "Borsten maken de vrouw niet," zegt Leaphart.

De chirurgen van de American Society of Plastic Surgeons en de meeste patiëntenverenigingen zijn niet gelukkig met die acties. Jaren hebben ze gevochten om de Women's Health and Cancer Rights Act in 1998 gestemd te krijgen waardoor elke vrouw in de VS het recht heeft om een borstreconstructie te krijgen. Vorig jaar werden in de VS meer dan 106.000 borstreconstructies uitgevoerd. 80 procent van de vrouwen met borstkanker kiezen nog altijd voor reconstructie. De tegenstanders van reconstructive surgery zeggen dat de ingreep een zware fysische en psychische belasting met zich meebrengt. En uit een review van 28 studies https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19651073 blijkt dat vrouwen die plat gaan zich vaak beter voelen en een volwaardiger seksueel leven hebben. Dr. Clara Lee, docent hoofddocent plastische chirurgie aan de Ohio State University, zegt dat de procedure minder risico op complicatie met zich meebrengt. Zij is voorstander.

Debbie Bowers onderging eerst een borstreconstructie na een dubbele mastectomie. De reconstructie, zegt ze, "was erger dan kanker."

Marc van Impe


Bron: MediQuality

09:57 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

12 december 2015

Wat telt? Levenswinst in maanden, of in euro’s ?

In Nederland leeft een debat dat hier ook al gevoerd werd. Een nieuw middel tegen agressieve borstkanker verlengt levens met zestien maanden. De vraag is of het terugbetaald zal worden. merkwaardig is dat men dezelfde valse en echte argumenten door elkaar haspelt. En de hamvraag is of je economen over het toekomstperspectief van een patiënt moet laten beslissen. Op 27 november gaf ik hierover een TedX lezing in het Leuvense Imec. Hier alvast een voorzet.


Stel: Twee vrouwen lijden aan een HER2-variant van borstkanker. Julie krijgt een middel dat de kankercellen doodt en een middel dat deze tumorvernietiger de kern van de kankercel binnenloodst. Emilie krijgt naast deze cocktail nog een middel, pertuzumab, dat de tumorvernietiger via andere routes in de kankercel krijgt.


Met de eerste behandeling wint Julie twaalf maanden. Met de combinatietherapie wint Emilie achttien maanden. Een half jaar winst dus. Kosten van het extra medicijn, pertuzumab: 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar. De prijs van het medicijn is echter hoog, zo'n 75.000 euro per patiënt, plus nog eens zo'n bedrag aan bijkomende kosten. Waar patiënten zonder pertuzumab gemiddeld nog 40 maanden leven, leven patiënten met dit middel gemiddeld 56 maanden, een levenswinst van 16 maanden.


Het middel wordt nu al twee jaar in Nederland gegeven en ook vergoed.  Tot de KWF Kankerbestrijding de noodklok luidde: de nieuwe kankermedicijnen dreigden onbetaalbaar te worden. De minister stelde een onderzoekscommissie in. Aanvankelijk pleitte die voor extra geld. Maar de adviseur van de onderzoekscommissie, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) pleitte ervoor om ook „kosteneffectiviteit" mee te wegen bij toelating van nieuwe geneesmiddelen.


Zorginstituut Nederland, de belangrijkste adviseur van de minister van Volksgezondheid bij de besluiten over welke zorg wordt vergoed, wil dat bedrag echter niet zonder meer laten vergoeden. De Adviescommissie Pakket, die op zijn beurt het Zorginstituut adviseert, stelde onlangs dan ook voor om pertuzumab niet in het zorgpakket te handhaven, omdat de kans heel klein is dat het middel ‘kosteneffectief' is. Lees : die kans is 2 procent.


Hoe heeft het Zorginstituut dat gedaan bij pertuzumab? Om te beginnen worden alle kosten berekend. Niet alleen de prijs van het middel (54.000 euro per jaar, 78.000 euro in totaal), maar ook de bijkomende kosten, zoals de behandeling van patiënten die ernstige bijwerkingen krijgen (3.800 euro gemiddeld) of extra opgenomen moeten worden (8.800 euro).


De meeste extra kosten zitten in het feit dat je de twee andere middelen, waaronder het eveneens dure trastuzumab, ook moet blijven geven. Daarnaast levert het middel ook financiële winst op, bijvoorbeeld doordat de vrouwen (deels) weer kunnen werken. Zo komt het totale bedrag op ongeveer 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar – ofwel QALY (Quality-adjusted life year).


Net zoals in ons land laait het debat over de prijs van geneesmiddelen op.  Voor kankermedicijnen en voor pertuzumab in het bijzonder zal het aantal gebruikers tussen 2015 en 2017 toenemen, omdat het toepassingsgebied breder wordt. Zo kan het niet alleen gebruikt worden bij patiënten met uitzaaiingen van borstkanker, maar ook  bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben, voorafgaande aan de operatie, in combinatie met chemotherapie. De uitgaven aan alleen het geneesmiddel pertuzumab kan daarmee oplopen tot ongeveer 30 miljoen euro per jaar. Wat ten koste gaat van middelen die wel kosteneffectief zijn.


Maar hoeveel mag zo'n extra levensjaar echt kosten? Maximaal 35.000 pond (49.000 euro) is de regel in het Verenigd Koninkrijk, waar overigens nogal eens van wordt afgeweken. Maximaal 80.000 euro, zegt het Zorginstituut. Maar vraag tien experts een QALY te berekenen, dan krijg je tien verschillende uitkomsten.


Voor de Nederlandse oncologen maakt de dokter altijd met de patiënt de afweging of een behandeling zinvol is. Bij iemand van 85 jaar die een mooi leven heeft gehad, die met een middel een of twee maanden kan winnen, past de vraag: zou je het wel doen?


Op iemand van 20 jaar die 90 procent kans op overleving heeft, is het redelijk dat die het doet. Dat is een afweging van baten en lasten. In het geval van pertuzumab is eerder sprake van ondergebruik dan van overgebruik, zegt dr. Van der Hoeven, die met zijn specialistencommissie ook keek naar ‘praktijkvariatie'.


In 2014 behandelden alle ziekenhuizen in Nederland patiënten met een HER2-vorm van borstkanker, maar vijftien ziekenhuizen kochten geen pertuzumab in. "Er is geen spijkerhard bewijs dat hun patiënten het niet kregen, maar het lijkt erop dat deze ziekenhuizen geen goede afspraken hadden gemaakt met de zorgverzekeraars." Volgens Van der Hoeven is het een feit dat de medicijnen te duur zijn. "Waren medicijnen 20 procent goedkoper, dan waren er geen problemen." Het Zorginstituut wil dat de prijs met meer dan 50 procent daalt.


Afgezet tegen Europa scoort Nederland op het gebied van overleving na kanker slechter dan de andere landen. In 2007 overleden er 176 mensen per 100.000 aan kanker, tegen 164 doden gemiddeld in de rest van Europa.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

15:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

19 maart 2014

Ziekenhuizen: een slecht rapport


VILVOORDE 19/03 - Alles zal getoetst worden. Gemeten. Gewogen en te licht bevonden. Universiteiten die diploma’s afleveren. Auto’s die meer verbruiken dan ze officieel adverteren. Theefabrikanten die meer stof dan blaadjes verkopen. Ziekenhuizen die meer of minder kans geven op een spoedig herstel. Het spreekt voor zich dat de universiteitsrectoren en autofabrikanten niet altijd even gelukkig zijn met de ranking die ze opgelegd krijgen. En voor elke plaats op de ranglijst is er tekst en uitleg.
Theefabrikanten zullen uitpakken met fair traide stof als wiedergutmacher. Maar ziekenhuizen hebben het moeilijker. Als uit een Vlaams onderzoek bij 45 ziekenhuizen blijkt dat je in het ene ziekenhuis 1 kans op 10 hebt om binnen de vijf jaar aan een kankerdiagnose te sterven, terwijl dat in een ander liefst 1 op 2 is, dan is je keuze als patiënt snel gemaakt. Het onderzoek betrof vrouwen met borstkanker en werd gevoerd door het Kankerregister, het Vlaams Patiëntenplatform en de Vlaamse overheid.  Alle Vlaamse ziekenhuizen die boven het Vlaams gemiddelde van  82% overlevingskans zitten, publiceren hun cijfers. Maar op één uitzondering na maken de 8-tal ziekenhuizen waarbij minder dan 3 op 4 patiënten overleven, zich niet bekend. De betrokken organisaties en Test-Aankoop en met hen 36.000 patiënten die een petitie ondertekenden willen openheid van zaken en eisen dat de Vlaamse overheid de cijfers publiceert.
Waarom niet, bedenk ik. Een ziekenhuis is een instelling van openbaar nut die grotendeels gefinancierd wordt met gemeenschapsgelden en het is  niet meer dan logisch dat die gemeenschap weet wat dat geld opbrengt. Een jaarverslag, een activiteitenrapport, een website opgefleurd met fancy kleurtjes en stockbeelden van glimlachende verpleegsters die je zo een enema mogen steken, volstaan niet. Ziekenhuizen zijn met gevangenissen de laatste instellingen waar de burger niets in de pap te brokkelen heeft. Wie hier binnenkomt ondergaat, legt zich neer bij de regels, is blij als hij er weer goed van lijf en leden uit komt. Dat moet anders. In de ziekenhuizen bedoel ik dan. In schoolgemeenschappen hebben ouders als consumenten, naast de leerkrachten, het technisch personeel, de directie en de inrichtende macht een evenwaardige plaats verworven in het bestuur en beleid. Ze beslissen mee over leerprogramma, investeringen, benoemingen, de richting die een school uitgaat. Om het met een ouderwets woord te zeggen: de ouders hebben inspraak.
Ziekenhuisdirecteuren die ik wel eens spreek hebben het liever over de Toyota Way ,  de Tokyo Disney Resort methode, en de Plan Do Check Act en andere google-de-gook die gladde managementgoeroes in een veel te duur pak uit te half-confectie hen in ruil voor enkele tienduizenden euro's in het oor blazen. Ze hebben het over patiënten die allemaal VIP zijn, over People First, maar zijn eigenlijk ze het meest begaan met het nieuwste verbouwingsplan dat "hun" ziekenhuis mooier en meer flashy moet maken. Inspraak daar hebben ze een broertje dood aan. Controle, daar dient de revisor voor. De patiënt is een noodzakelijk kwaad. Daarom dit pleidooi voor de oprichting van een actieve patiëntenraad in elk ziekenhuis. Het zal wel even duren voor deze zijn draai gevonden heeft. Maar het kan alleen maar bijdragen aan de verbetering van de kwaliteit van de zorg. En niet een nieuwe inkomhall. En daar gaat het om.
Marc van Impe
De ziekenhuizen die hun cijfers wél bekend maken.
Overlevingskans na interventie borstkanker.
AZ Glorieux Ronse                 93%
UZ Brussel                            91%
AZ Nikolaas                          87%
Jessa Hasselt                        87%
AZ Sint-Maarten                    86%
UZ Leuven                            85%
AZ Jan Palfijn                        84%
GZA       Antwerpen               83%
AZ St-Joze Malle                    83%
ZOL Genk                             83%
AZ St-Dimpna Geel                82%
OLV Aalst-Asse-Ninove           82%
AZ Sint-Lucas Gent                82%
Imelda                                  81%
Jan Yperman                         80%
AZ H-Hart Tienen                  80%
AZ St-Blasius                        80%
AZ Groeninge                        80%
St-Jozef Izegem                    80%
AZ St-Jan Brugge                  80%
St-Vincentius Deinze             80%
St-Franciscus Heusden          79%
UZ Gent                              79%
Maria Overpelt                     78%
St-Jozef Bornem                  78%
AZ Delta Roeselare               78%
M. Midddelares Gent             78%
AZ Turnhout                        77%
AZ Oudenaarde                    77%
Sint-Trudo                           77%
Az Vesalius Tongeren            73%


De andere ziekenhuizen weigerden hun ranking bekend te maken.

Marc van Impe


Bron:MediQuality

12:07 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)