08 mei 2017

BVI vervangt BMI


Adolphe Quetelet is van zijn troon gestoten. De Body Mass Index (kortweg BMI) die hij definieerde als gewicht (in kilogram) gedeeld door de lengte in het kwadraat, is na anderhalve eeuw rijp voor de sloop.


Wetenschappers van de Mayo Clinic en de University of Westminster hebben namelijk een nieuwe methode gelanceerd om vast te stellen of mensen een gezond gewicht hebben: de Body Volume Indicator and Measurement Technology in het kort BVI.


De tekortkomingen van BMI waren legio. Omdat de Body Mass Index alleen rekening houdt met gewicht en lengte, zowat de enige parameters die in de negentiende eeuw objectief konden gemeten worden, betekende dit dat heel wat mensen met een te lage of te hoge BMI opgezadeld werden en daarvoor "afgestraft" werden. Vooral verzekeringsmaatschappijen maakten graag misbruik van het BMI-quotiënt om hogere premies op te leggen voor schuldsaldo- en levensverzekeringen. Een slank mens met veel spiermassa kreeg vanzelf een hoge Body Mass Index en werd voor de verzekering iemand met obesitas. Maar het grootste probleem is dat de Body Mass Index geen enkele rekening houdt met hoe lichaamsvet over het lichaam verspreid is. Het lichaamsmodel van man én vrouw is sinds de 19de eeuw immers danig veranderd. Zo is een embonpoint niet langer een teken van welstand maar een gevaar voor diabetes type 2, een te hoge bloeddruk en hart- en vaatziekten.


De BVI kijkt niet alleen naar lengte en gewicht, maar ook naar de distributie van het gewicht en dan met name de hoeveelheid vet rond de buik, houdt rekening met de leeftijd, het geslacht en de mate waarin mensen fysiek actief zijn. daardoor is veel nauwkeuriger vast te stellen of mensen een verhoogd risico lopen op bijvoorbeeld hart- en vaatziekten of diabetes. De onderzoekers stopten de BVI in een app die aan de hand van wat foto's van het lichaam en binnen een minuut laat weten wat de uitkomst is. De app is ontwikkeld voor professioneel gebruik, dus bijvoorbeeld voor artsen en fitnesstrainers. De onderzoekers hopen dat de BVI – waar zo'n tien jaar aan gewerkt is – tegen 2020 de BMI definitief heeft vervangen.


https://itunes.apple.com/app/id1215572920


https://www.multivu.com/players/English/8093051-bvi-ameri...


Marc van Impe

Bron: MediQuality

17:37 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

28 mei 2016

Het mag gerust ietsje meer zijn

Eerst was ik jarenlang te mager. Ik dronk, rookte en at onregelmatig, sliep te weinig en dreef op stress. 1.83 m en 70 kg was allesbehalve een ideaal gewicht. Toen ik stopte met roken, zo’n dertig jaar geleden, passeerde ik snel mijn ideale gewicht. Ik haalde op een bepaald moment ruim de 110. Sinds ik vorige zomer het roer omgooide ben ik van maatje 56 naar een kleine 52 gezakt, wat voor een behoorlijke knauw in mijn begroting zorgde. Ik zou nu mijn ideale gewicht bereikt hebben. En dat ligt niet aan mij maar aan de veranderende normen.


Het ideale gewicht om zo lang mogelijk te leven is de afgelopen 30 jaar immers toegenomen. In de wilde jaren zeventig had punker van 21 die droog aan de haak 68 kilo woog en 1,70 meter lang was de beste kansen om oud te worden. Ondertussen zou het optimale gewicht voor een hipster van die lengte gestegen zijn naar 78 kilo. Een verschil van 10 kilo in veertig jaar tijd.


Over het ideale gewicht werd de voorbije honderd jaar even hard gediscussieerd als over het gewicht der engelen tijdens de val van Constantinopel. Ik las op 9 mei in de JAMA een Deens rapport dat grofweg stelt dat sinds de gemiddelde Deense BMI gestegen is, het aantal overlijdens ten gevolge van cardiovasculair lijden gedaald is. (https://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2520627 ).


Maar de Wereldgezondheidsorganisatie haast zich om dit tegen te spreken: de Denen zijn iets te dik. Nochtans had Katherine Flegal, tien jaar geleden al in de JAMA aangetoond dat een laag BMI net zo goed als obesitas geassocieerd moest worden met een hoger sterfterisico. (http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=200731 )


Drie jaar geleden werd die conclusie nogmaals bevestigd door een enorme meta-analyse van Amerikaanse onderzoekers in de JAMA (2 januari 2013). Die enorme meta-analyse had 2,88 miljoen deelnemers waarvan er 270.000 waren overleden. Een BMI tussen de 25 en 30 biedt de grootste kans op een hoge leeftijd.


Die JAMA-studie lag direct na publicatie al onder vuur omdat de bekritiseerde auteurs veel verstokte rokers, al doodzieke mensen en ondervoede Aziaten in de groep met de ‘gezonde' BMI van 18,5 tot 25 hadden meegenomen. Geen wonder dat in vergelijking daarmee de groep wat dikkere mensen, met een BMI van 25 tot 30 er op termijn wat beter vanaf komt.


Vorige week weerlegden Noorse onderzoekers op basis van een andere meta-analyse van 207 publicaties over 230 cohortstudies waaraan 30.361.918 patiënten deelnamen dat je juist moet slank blijven voor een lang leven: voor mensen die nooit hebben gerookt is een BMI van 22 tot 24 het best. Rokers en ex-rokers kunnen beter wat dikker zijn: een BMI van 24 tot 27,5 past het best bij een lang leven. (http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2156 )


Het gaat steeds om dezelfde BMI, het gewicht in kilo's gedeeld door het kwadraat van de lengte in meters, zoals de formule luidt die door de Gentenaar Adolphe Quetelet (1796-1874) werd uitgevonden. Om te beginnen was Quetelet geen medicus maar een wiskundige en sterrenkundige, met ideeën over de "gemiddelde mens". Hij deed metingen bij dienstplichtigen, en legde daarmee de basis van de niet onomstreden disciplines antropometrie en biostatistiek, vanwaar de BMI.


Het apocriefe verhaal luidt dat die BMI gedefinieerd werd om de zonen van de begoede klasse, die op jonge leeftijd al een embonpoint hadden ontwikkeld, medisch ongeschikt te laten verklaren voor de militaire dienst. De Wereldgezondheidsorganisatie, de Amerikaanse overheid en de verzekeringsmaatschappijen zijn nog altijd vurige adepten van die statistische methode. Voor de actuarissen van de verzekeraars is de BMI het argument bij uitstek om het risico –lees: de te betalen premie- hoger in te schatten. Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie ligt een normale, gezonde BMI vanouds tussen de 18,5 en 25. Een BMI tussen de 25 en 30 betekent: overgewicht. Meer dan de helft van de Belgische volwassenen heeft tegenwoordig een BMI boven de 25, wat doemdenkers goed uitkomt.


Punt van kritiek dat tegenwoordig vaak wordt genoemd dat die is gebaseerd op levensverzekeringsgegevens waarin de BMI's van onevenredig veel jongere mensen zijn verwerkt. Een zaak is zeker, naarmate je ouder wordt, wordt de BMI minder belangrijk. Er is zelfs onderzoek waaruit blijkt dat voor 65-plussers de levenskansen in relatie tot overgewicht pas afnemen bij een BMI boven de 33. En dat mager zijn voor ouderen behoorlijk riskant is ( American Journal of Clinical Nutrition , 22 januari 2014 online).


Uit onderzoek blijkt wie over een vetlaagje beschikt meer kans heeft om een verblijf op de intensieve zorg beter te doorstaan. En dat dikkere chronische zieken met hartfalen, nierziekten of afweerziekten langer met hun ziekte in leven blijven dan mensen die mager door de boze hand geraakt worden.


Roken ga ik niet meer beginnen, eten doe ik sowieso minder. En ook de inname van wijnen en bieren is matig geworden. Maar dat komt omdat ik, nu ik wat ouder wordt, nauwelijks nog 's avonds op stap ga. Ik ben dus gedoemd om met mijn iets te hoge BMI chronisch oud te worden. zoals mijn goede vader, die statistiek doceerde, zei: de statistiek is nuttig om achteraf te zien of je gelijk of ongelijk had. Maar laat er je leven niet door bepalen.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

18:25 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

25 februari 2016

Vertrouw liever uw klinische expertise dan een voorspelmodel

Tot besluit van deze reeks over de patiënt en zijn privacy: de verzamelde data zijn nodig voor de opbouw van voorspelmodellen binnen de geneeskunde. Dus ook binnen de verzekeringsgeneeskunde. Hoe groot is de kans dat iemand die ongezond eet op latere leeftijd hartklachten krijgt? Wat is de kans dat een darmkankerpatiënt binnen een jaar overlijdt? Om dit in te schatten maakt de medische wetenschap veel gebruik van voorspelmodellen, maar die zijn lang niet altijd goed.

Ook bij de weersvoorspelling wordt gebruik gemaakt van voorspelmodellen. De weervrouw probeert elke dag te voorspellen hoeveel regen er de komende dagen valt. Binnen de geneeskunde voorspelt men iets anders, maar het idee is hetzelfde. Men proberen te achterhalen hoe groot de kans is dat iemand een bepaalde ziekte heeft, maar dat nog niet weet. Of dat iemand ziek wordt, dood gaat of een bepaalde complicatie krijgt. Daarvoor maken de onderzoekers modellen die bestaan uit combinaties van minimaal twee factoren, gegevens die men kent van of meet bij patiënten, bijvoorbeeld de leeftijd, het geslacht, familieomstandigheden. Maar ook zaken als bloeddruk, cholesterol of gegevens van röntgenfoto's. Inmiddels zijn er in de wetenschappelijke literatuur tienduizenden voorspelmodellen beschreven. Veel daarvan richten zich op dezelfde aandoeningen. Zo zijn er wel tweehonderd modellen waarmee je voorspelt of iemand risico loopt op hart- en vaatziekten. Voorspelmodellen zijn sexy geworden. Artsen behandelen steeds minder op basis van klinische expertise en gut feeling, maar gaan nu af op meer objectieve methoden om de kansen te berekenen. Het idee daarachter is dat modellen ontwikkeld zijn op basis van data en daardoor dus betrouwbaarder zijn dan een onderbuikgevoel.  Het meest bekende model is de Apgar-score die Virginia Apgar in 1952 ontwikkelde. De Apgar-score bleek zo succesvol dat deze inmiddels standaard wordt afgenomen in de eerste minuten van het leven van een baby.

Een ander bekend model is de BMI. Recent is gebleken dat dit statistisch model dat door de Belg Adolphe Quetelet tussen 1830 en 1850 ontwikkeld werd, helemaal niet de voorspellende waarde heeft die het pretendeerde. De BMI kan worden afgevoerd.

Helaas is de kwaliteit van de meeste andere voorspelmodellen lang niet altijd om over naar huis te schrijven. Net zoals bij EBM zijn ontbreken er nogal wat gegevens en werden veel te grove conclusies getrokken. Ook werkte men vaak op  te kleine datasets en met veel te veel variabelen waardoor men altijd wel wat vindt. 60 tot 70 procent van de voorspelmodellen die professor Carl Moons van de universiteit van Utrecht  in sommige reviews tegenkwam, had de literatuur nooit mogen halen.

Schokkend, zeker als je bedenkt dat voorspelmodellen ook steeds meer terecht komen in behandelrichtlijnen, op internet en in apps.  Dit vakgebied staat nog in de kinderschoenen. Daarom is er te weinig algemene kennis. Het goed ontwikkelen en beoordelen van voorspelmodellen zit ook nog steeds niet in de meeste biomedische opleidingen. En dus is er veel onwetendheid.

Ik hoef niet te onderstrepen dat slechte voorspelmodellen voor patiënten grote gevolgen kunnen hebben. Met een model dat de kans op obesitas voorspelt, kan je misschien niet zoveel kwaad doen, maar als je bij kanker de prognose wilt geven dat iemand nog maar 20 procent kans heeft om de volgende zes maanden te halen, moet je wel zeker zijn van je kans. De kans van een model is geen wetmatigheid. Er komt altijd interpretatie bij kijken. Je moet als arts dus wel blijven kijken naar de patiënt die je voor je hebt.

Intussen wordt het medisch korps de ene na de andere papieren tijger opgedrongen: de Zorgtrajecten. Een van de typische kenmerken van een centraal gestuurde Jakobijnse overheid is de weigerachtigheid om te gaan met onbekenden. Alles moet volgens het plan verlopen, anders gaat het alle richtingen uit en wordt de zaak onbeheersbaar. Zoals de natuur dus. Het plan vertaalt zich in Zorgtrajecten. Hierbij wordt de patiënt ‘opgedeeld' in meerdere pathologieën die elk een apart zorgtraject krijgen. Men begon met een traject diabetes en een traject nierinsufficiëntie. Het komt erop neer dat de huisarts met de patiënt en een specialist een contract afsluit waarbij overeengekomen wordt dat die patiënt gedurende één jaar gratis alle zorgen krijgt wat die welbepaalde ziekte betreft. De huisarts ontvangt 80 euro per jaar en per zorgtraject. Met dat laatste probeert de overheid de dokters te lokken. En met ‘'t Is allemaal voor niks' moeten de patiënten gestrikt worden.

Maar wat ik persoonlijk het ergste vind, is het principe: het opdelen van een patiënt in meerdere pathologieën is een verloochening van de essentie van de huisartsgeneeskunde waar geen ziektén bestaan, doch alleen ziekén. Want naast diabetes en nierinsufficiëntie, gaat men in de toekomst ook nog een pak andere aandoeningen zoals hartinsufficiëntie, hypertensie, COPD enz. van een zorgtraject voorzien. Welnu, dé diabetespatiënt, dé hypertensiepatiënt of dé chronische bronchitispatiënt … die bestaan gewoon niet. Want die diabetespatiënt heeft vaak ook hypertensie en de hypertensiepatiënt heeft misschien ook wat diabetes en chronische bronchitis. Veel bejaarden zullen dan ook in meerdere zorgtrajecten terechtkomen, want hoe ouder men wordt, hoe meer kans men heeft om aan meer dan één ziekte tegelijk te lijden.   Wanneer de promotoren van de zorgtrajecten hun zin krijgen, dan zullen we in de toekomst patiënten zien die in vier, vijf of zelfs zes trajecten zitten. Wanneer zo iemand op de raadpleging verschijnt, moet de arts hem dus vragen voor welk traject hij die dag komt…

Zelfs Kafka zou er zijn weg in verliezen. Kortom, waar de huisartsgeneeskunde er altijd op gericht was de patiënt in zijn geheel te zien, gaat men hem nu in vakjes verdelen, net zoals dat in de mega (universitaire) ziekenhuizen gebeurt.

In het blad Huisarts Nu schreven twee onverdachte auteurs, dr. Van Pottelbergh van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven, en dr.  Van Royen, huisarts en decaan van de Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen van de Universiteit Antwerpen en projectvoorzitter van de Commissie Richtlijnen, het zorgtraject voor patiënten die lijden aan chronische nierinsufficiëntie (CNI) naar de verdoemenis. Dat CNI-traject blijkt niet alleen wetenschappelijk gammel onderbouwd te zijn maar als klap op de vuurpijl ook nog eens veel te duur. "Zo blijkt dat als men consequent bepaalde standaardlabotests zou schrappen, die nu in het zorgtraject staan en tot niets dienen, het Riziv veel geld zou kunnen sparen. De auteurs schrijven onomwonden dat "er erg weinig wetenschappelijke onderbouwing is voor dit zorgtraject".

Hoe komt het dat zorgprofessionals weerstand vertonen tegen het nieuwe beleid, zoals nieuwe bezuinigingen? Bij de overheid bestaat het beeld dat zorgprofessionals niet erg volgzaam of ronduit opstandig zijn. Ook zouden de  zorgprofessionals geen oog hebben voor de waarde van ‘economische' doelen die ze het liefst vervangen door andere, ‘hoogwaardigere' doelen. Zij willen ‘de beste zorg voor de patiënt'.  Met dat idée fixe in het achterhoofd verzint diezelfde overheid keer op keer maatregelen waar de zorgverstrekker maar vooral zijn patiënt het slachtoffer van wordt.  Dat is erg. Maar nog erger is dat zo'n beleid niet leidt tot de daarin gestelde doelen. Het nieuwe beleid leidt  helemaal niet tot meer efficiëntie, transparantie en keuzemogelijkheden voor patiënten. Zorgprofessionals, artsen en apothekers,  hebben steeds vaker het gevoel zinloos beleid uit te moeten voeren. Zinloos voor de patiënten en zinloos voor de samenleving. Dat is de belangrijkste reden waarom zij ervan vervreemden.

Ik citeer tot besluit graag Filippo Monteleone, auteur van  "Patients, réveillez-vous"  die stelt dat het hele systeem waarbij de patiënt herleid wordt tot een serie data, die op hun beurt door economen en managers geïnterpreteerd worden, voorbij aan de essentie van de geneeskunde: "le patient est tellement au centre du système qu'on l'a oublié [...]. Les syndicats, les ministères, ont pris de la place dans les préoccupations des dirigeants, et le patient s'en est éloigné". We moeten veranderen en afstand nemen van onze fixatie met digitale data.  "On passe d'une société digitale à une société sanitaire". De patiënt, beste lezer, is geen algoritme.

Een paar weken geleden las ik in de Financial Times: hadden de bankiers  in 2008 de tijd genomen voor een kop koffie en even nagedacht in plaats van blind op de algoritmen van hun computermodellen te vertrouwen, dan had de financiële crisis nooit zo'n omvang gekend. Ik apprecieer het als mijn dokter twijfelt, en nadenkt over zijn diagnose en de behandeling die hij voorstelt. Goede geneeskunde is als rock & roll , het gaat over vakkennis, techniek, zelfexpressie, met imperfectie, met authenticiteit en ze gaat life. En wat de economen betreft parafraseer ik graag Vergilius: timeo Danaos et dona ferentes. Ik vrees de economen ook als ze oplossingen brengen.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

Deel 1 "de patiënt en zijn privacy" : De patiënt is geen algoritme
Deel 2 "de patiënt en zijn privacy" : Ziekenfondsen weten altijd alles over u en uw patiënt

18:13 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)