15 december 2016

De 'protocolziekte'

Geef iemand een band om de arm, een pet op zijn kop en een houten spiegelei in zijn hand en hij wordt de macht. Zoals Herman De Coninck dichtte over de koerscommissaris: “Als mijn machtige arm het wil, staat uw verkeer stil.” Ieder van ons heeft dit wel eens meegemaakt. Voor sommige zogenaamde ziekenfondsmedici gaat die vergelijking op. Ik geef er overigens de voorkeur aan ze niet langer artsen te noemen, maar medici.


Een arts heelt, een medicus is geneeskundig geschoold. De medici hebben wel het artsendiploma gehaald maar hebben niet gekozen voor het compassioneel vak dat de geneeskunde is. Die medici zijn de controleurs van de vaak (te) heilige richtlijn waaraan ze zich zelve nooit gehouden (zouden) hebben. Richtlijnen zijn overigens bedoeld voor de gemiddelde patiënt. Maar 40 tot 50 procent van de patiënten past niet in zo'n richtlijn. Ziekenfondsen, Riziv, Luss, VPP en FOD praten wel heel veel over responsabilisering, maar niemand die echt vragen stelt laat staan naar de antwoorden wil luisteren.


Toch wordt het steeds belangrijker om te bekijken wat de patiënt wil. Neem alleen al de vergrijzing. Iemand van 65 plus is niet langer de half seniele mindervalide die tien jaar geleden, aan de hand van de sociaal assistente die net uit de puberteit kwam, naar de sociale dienst stapte voor een eenpersoonsbedje in een vier vierkante meterkamertje bij de zusters Maricollen. De inspectie en ook de zorgverzekeraars moeten daar voldoende ruimte voor laten.


Het is geen Belgisch fenomeen. Ook in de ons omringende landen zijn er problemen met medici die zich geroepen voelen om liever lijnen in het zand te trekken dan te kijken hoever men kan gaan in de rekkelijkheid.


Zoiets heet protocolitis, het gebrek aan praktijkervaring, de koudwatervrees voor toepassing wat gezond verstand en wetenschap biedt, en vooral de afgunst voor al wie zijn denkraam durft open zetten. Ik lees dat de inspectie en de medische tuchtcolleges doorslaan met richtlijnen en protocollen. Dat zegt de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen in Nederland (VPH).


Wouter van den Berg van de VPH zegt dat protocollen vaak gebruikt om hard met artsen af te rekenen. Ik en de geleerde vrouw, en een aantal collega's hebben dat aan den lijve moge vaststellen. Het protocol wordt gebruikt als een korset, dat door de bijna seniele huishoudster bij de jonge freule wordt aangesnoerd. Tot je geen adem meer haalt.


'Bij veel tuchtzaken en procedures zijn de protocollen leidend', zegt Van den Berg. 'Dit leidt tot slechtere zorg. Het creëert huisartsen die het verstand laten varen en de protocollen laten zegevieren.' Jaarlijks zijn er in Nederland gemiddeld 1.600 medische tuchtzaken. In België bestaan die cijfers niet omdat geen enkel keurslijforganisatie die cijfers publiceert.


Nochtans mag een arts mag een protocol doorbreken als hij dat goed motiveert, daar is elk zinnig academicus en praktijk voerend ethicus over eens. Maar dat geldt niet voor de auditeurs van het RIZIV die vanuit hun ijzeren verstand redeneren. En voor de griffiers die in hun eigenhandig grijs gebreid debardeurke de vonnissen copy pasten.


Wat moet ik overigens denken over een gewezen huisarts uit het Brugse die heel bewust op zijn website zet dat hij controlemedicus werd omdat hij het dagelijks werk en de druk van het huisartsenbestaan beu was. Hij loopt nu met rugzakje van de ene belangrijke vergadering naar de andere, verstuikt zijn voet op een metrotrapje en is zes maanden in revalidatie. En dat is nog maar één voorbeeld.


Wie een beetje bij zinnen is weet dat dat de medische praktijk niet in regels te vangen is: ervaren huisartsen blijken geregeld protocollen te doorbreken omdat zij het belangrijker vinden goede zorg te leveren dan zich aan de regels te houden. Zo laten ze ook de relatie met de patiënt en hun eigen opvattingen meewegen. Je mag er niet aan denken dat een ambtenaar die om kwart voor vier zijn brooddoos gaat uitspoelen, nog even een banaan eet, dan de regels gaat opleggen waar je je als arts moet aan houden. De inspectie en het tuchtcollege van de Orde zouden artsen niet moeten beoordelen op 'gehoorzaamheid' maar op 'verstandigheid'.


Formeel mag een arts een protocol doorbreken als hij dat goed motiveert. Maar artsen zijn steeds angstiger om dit te doen. Een goede arts durft af te wijken van de richtlijnen als het in het belang is van de patiënt. Het artsenberoep vraagt improvisatie. De kracht van geneeskunde is juist dat de persoonlijkheid van de dokter wordt weerspiegeld in zijn werk. De inspectie moet stoppen met de afrekencultuur. Wij dagen u uit om daarover te communiceren. U schrijft ons, wij publiceren én interpelleren. Het is maar dat, maar het is een begin.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

 

 

09:24 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

14 december 2016

Annemans’ fuga

UGent-gezondheidseconoom Lieven Annemans stelt een plan en methode voor om de artsenhonoraria te hervormen. Het nieuwe stappenplan vertrekt van een tabula rasa en betrekt de artsen van zeer nabij bij de hervormingen. Dat eerste statement geloof ik niet en het tweede valt te bezien. Professor Lieven Annemans heeft met zijn rapport de fuga van de Hohe Messe van de nomenclatuur ingezet.


Ik gebruik bewust die vergelijking: in een fuga wordt een stuk muziek met één stem ingezet, waarna de andere stemmen op andere toonhoogten, de melodie overnemen. Daarop ontstaat een vlechtwerk van stemmen die elkaar imiteren, ogenschijnlijk tegen-zingen om tot een prachtig slotakkoord te komen. Het Gloria uit de Hohe Messe van Johan Sebastian Bach uit 1750 is een hoogtepunt van die kunst die de meester uit Leipzig als geen ander beheerste. Ik vraag me af of de professor uit Wemmel even sterk is? Voor Bach was die hoogmis zijn muzikaal testament, wordt het dat ook –figuurlijk- voor de gezondheidseconoom? In elk geval, het is een nieuw begin. Een deur kan maar open of dicht zijn. Annemans heeft ze open gezet. Dicht gaat ze niet meer.


UGent-gezondheidseconoom Lieven Annemans maakt komaf met enkele hardnekkige kenmerken van de huidige manier waarop artsen betaald worden. Consultatie-activiteiten worden veel beter gewaardeerd, een deel van de vergoeding van de artsen wordt forfaitair, overconsumptie wordt ontmoedigd én de patiënten krijgt tariefzekerheid. Mooie beloften, maar zeer de vraag of het garanties kunnen worden. De voorstellen beantwoorden alleszins aan de ambities die ook in het regeerakkoord hierover waren geformuleerd.


Dat de inkomens van de artsen onder druk staan mag ons niet verwonderen. Sinds het begin van deze eeuw is de wijze waarop leidinggevenden en vrije beroepen gehonoreerd worden danig veranderd. Er werden normen gesteld: het begrip governance werd ingevoerd, de automatische indexering is geen weerkerend natuurverschijnsel meer. Dat het zo lang geduurd heeft bij de artsen hebben die voor een groot stuk aan zichzelf te danken. Artsen zijn niet economisch opgeleid en denken nog altijd vanuit het principe uit de middeleeuwen: meer is beter.


De informatie over de wijze waarop een artseninkomen tot stand komt, in stand wordt gehouden is het domein van boekhouders, loensende accountants en uitgevers van nieuwsbrieven die tegen veel geld het Staatsblad overschrijven en daar niet altijd de juiste conclusies aan vastknopen. De onschuldige adolescent die de (goed) verdienende arts is, wordt niet zelden getild. Komt daarbij een chronisch gebrek aan transparantie van de stilaan antieke nomenclatuur, onduidelijkheid over de werkelijke inkomens van specialisten na afdrachten aan het ziekenhuis, in combinatie met de Belgische eigenschap om het eigen inkomen zo goed mogelijk geheim te houden en de absolute slordigheid van een overheidsapparaat dat er nog altijd niet in slaagt de meest basale statistieken bij te houden, zodat er niet eens een schatting kan opgemaakt worden waarmee een instelling als de OESO aan de slag kan. In een land dat niet eens weet hoeveel artsen er in werkelijkheid actief zijn mag niets ons verbazen.


Wat vast staat is dat zogenaamde echte medische activiteiten waarbij veel tijd van de arts wordt gevraagd vandaag ondergewaardeerd zijn. Alleen al daarom was het logisch dat de huidige regering een hervorming van de honoraria had ingeschreven in het regeerakkoord. Eén van de artsensyndicaten, ASGB, heeft niet op de regering gewacht en gaf aan de UGent de opdracht een plan van aanpak en methodiek uit te werken. Prof. Jeroen Trybou en Prof. Annemans hebben een plan van aanpak op dat beantwoordt aan enkele essentiële principes, zoals tariefzekerheid voor de patiënten, het ontmoedigen van overconsumptie en het herwaarderen van de consultatie-activiteit.


De basisprincipes zijn bekend: een herwaardering van consultatieactiviteit, een correctie van de onevenwichtige verhouding tussen ‘technische en niet-technische activiteiten', een herwaardering van de niet-technische specialismen en afstemming van de honoraria op een ‘billijk inkomen' voor de gemiddelde arts, gebaseerd op het huidige gemiddelde inkomensniveau. Een transparante financiering van de geneeskunde door het opsplitsen van de vergoeding voor de arts in drie componenten.


Eén ter compensatie van de inspanningen van de arts. Een tweede component ter compensatie van de geassocieerde kosten en tenslotte een forfaitaire vergoeding voor taken inzake coördinatie en communicatie.


Komt de fameuze tabula rasa: er wordt een volledig nieuwe lijst van prestaties opgesteld per discipline. Deze prestaties worden dan gewaardeerd met een puntensysteem. Elk punt krijgt een waarde in €, waarbij de totale inkomensmassa van de artsen nog steeds kan groeien met 1,5% (groeinorm van de regering). Het forfaitaire gedeelte dient om niet factureerbare tijd te vergoeden en zal ongeveer 20% van de inkomens innemen. Kosten kunnen ingebracht worden aan de reële kostprijs. Als kers op de taart houdt het plan ook een bonus voor kwaliteitsvolle praktijken in.


Trybou en Annemans gingen daarvoor onder andere te rade in Nederland en Zwitserland waar in dat laatste land reeds zo'n systeem van korte, middellange en lange consultaties bestaat die elk hun eigen tarifering hebben. De Zwitsers zijn er gelukkig mee. Waarom zou dat in ons land niet kunnen? Tot je natuurlijk slimmeriken gaat krijgen die uitsluitend nog lange consultaties gaan aanrekenen.


Wat me bij de grap brengt waarmee mijn advocaat niet kan lachen. Die gaat als volgt: een advocaat valt op zijn 44ste steendood van zijn fiets. Gehuld in zijn lycra condoom staat hij voor Sintepieter. "t is niet eerlijk" klaagt hij, hij had op zijn minst 76 moeten worden. Hij dreigt met een proces. Waarop de heilige portier er het Grootboek bij haalt. Komt het verdict: "Volgens uw prestatiestaten bent u 104." Zaak gesloten.


De fuga is ingezet. Wie niet meezingt moet alleen maar luisteren.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:21 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

13 december 2016

Een verjaardag

Ik ben altijd jarig in die rare periode dat zowat elk medium begint met voor- en achteruit te kijken. Wat zal mij bijblijven ? Eigenlijk is het beste bericht van het jaar het idee om oudere patiënten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan, vooraf mentaal te testen. Want een ingreep is niet niets en anesthesie doet met een mens dingen die hij nooit vermoed kan hebben, vaak weken, nee, maanden later.

Ik verjaar niet. Ik ben jarig. Een contract verjaart. Een journalist niet. Die krijgt er een jaar bij. Afgezien daarvan, ik ben altijd jarig in die rare periode dat zowat elk medium begint met voor- en achteruit te kijken.

Ik kan er gif op innemen, maar mijn collega's zijn nu al bezig met lijstjes van alles wat fout ging terwijl hun collega's aan de andere kant van de koffiemok zich onledig houden met wensvol luchtig bedenksel waar je met een beetje vol verstand vanuit kunt gaan of het wel of niet waar zal worden.

De Nostradamussen en Savonarola's van de krantenredacties zijn volop aan de slag. Ik krijg er het heen en weer van. Niets wordt beter in 2017 dan in 2016. Zo, dat is gezegd. Het is maar wat je ervan maakt.

Ik heb het voorbije jaar mijn portie gehad: van oude steden waar ik ooit gepasseerd ben en die nu half in puin liggen, restaurantjes waar ik ooit humus at en shishlak, waar we wijn dronken uit Tabriz die eigenlijk niet te drinken was, waar we naar het stoombad gingen, cafés waar we opgelicht werden.

Een luchthaven die nu een ruïne is. Maar ook een nieuw Latijns Miami, een gerestaureerd Berlijn. Een bijna eeuwenoud conflict met een ijzeren autoriteit dat door het gespierd verstand werd opgelost, de prijs van antibiotica die duurder wordt, neussprays voor snotneuzers die niet langer en toch wel terugbetaald worden, steeds meer ouderen om mij heen die ophouden met werken en zowat alles, dus ook nadenken opgeven, en het wil maar niet regenen en het vriest niet hard genoeg.

Twee aanslagen overleefd en daar geen enkele vriend verloren, maar wel oude maten die boos zijn om wat ik schreef en nu geen mail meer beantwoorden. Maar ter compensatie: al mijn kinderen praten weer met ons en dat is me dierbaarder dan het bericht dat we met z'n allen vergrijzen.

Eigenlijk is het beste bericht van het jaar het idee om oudere patiënten die een chirurgische ingreep moeten ondergaan, vooraf mentaal te testen. Ik denk dat dit echt het meest hoopvolle bericht is van het voorbije jaar. Want een ingreep is niet niets en anesthesie doet met een mens dingen die hij nooit vermoed kan hebben, vaak weken, nee, maanden later. De American College of Surgeons en de American Geriatrics Society willen iedereen boven de 65 preoperatief mentaal screenen voor hij of zij onder het mes gaat. Het zou de regel moeten worden.

Mag ik de minister dit advies geven: screen iedereen boven de 65 en beslis dan of er een nieuwe heup in mag. En of hij of zij nog op de kieslijst mag. Het zal een boel geld besparen en een hoop mensen gelukkiger maken.

Want dat beetje verstand verliezen dat je nog had voor je weer kan fietsen, is rampzaliger dan dat geklungel op een elektrische fiets van de Aldi waarmee je sowieso in het decor rijdt. Dat geldt ook voor kandidaat parlementsleden.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

17:16 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)