09 januari 2018

Speciaal voor AIO’s: #Youtoo?


Laten we het voor de verandering eens hebben over misbruik. Niet over de zeer ernstige kwestie van grensoverschrijdend gedrag, seksueel geweld of huiselijk misbruik. Maar over het misbruik waarmee zowat alle artsen op een of ander moment en plaats van hun opleiding mee geconfronteerd werden: het academisch misbruik. Ik kom hierbij door de voorbije feestdagen. Opnieuw heb ik een paar jonge mensen moeten missen. Ze hadden de hele kerstvakantie “wacht”. Terwijl hun opleider in familiekring, slempend of skiënd de gezelligste periode van het jaar doorbracht, proosten zij op het nieuwe jaar met een lasagne uit de nachtkeuken en een cola light.

De arts-in-opleiding heeft tenminste één zekerheid: ooit komt er een einde aan zijn status als AIO. Het kan drie jaar duren, het kan uitlopen tot negen jaar. Maar hij weet zeker, ooit ontsnapt hij aan zijn subalterniteit. Al is ook dat een illusie. Alvast deze gedachte: alleen al het zelfbeperkte karakter van deze ervaring vermindert de prikkel bij hen die ze ondergaan om later voor veranderingen te pleiten. De houding van de macho artsen die afgestudeerd zijn komt immers neer op de stelling: "Ik heb er in mijn tijd onder geleden, dus nu is het jouw beurt". Van de AIO wordt verwacht dat hij/zij de misstanden doorslikt omwille van de zekerheid dat hij/zij van zodra hij/zij hogere machtsposities innemen dezelfde misbruiken bij hun stagiairs kunnen toepassen. De analogie met kindermisbruik is snel gemaakt: wie als kind zwaar misbruikt werd loopt buitenmatig veel kans zelf een volwassen misbruiker te worden, leert ons de huis-tuin-en-keuken-psycholoog.

Het eerste slachtoffer daarvan is niet de arts zelf maar de patiënt. Maar daarover later. Toch zijn er enkele simpele veranderingen die we nu kunnen doorvoeren en die zullen leiden tot grote verbeteringen in het zorgstelsel, waaronder beter verzorgde patiënten, en betere, gelukkiger artsen.

Om te beginnen moeten we komaf maken met de extreem lange tijden dat AIO's "van wacht zijn". Stagiairs met slaapachterstand zouden niet mogen optreden als primaire verzorgers in een ziekenhuis. Er zijn aanwijzingen genoeg om die stelling te onderbouwen: onderzoek heeft aangetoond dat de cognitieve functie van artsen na slaaptekort slechter is. In één voorbeeld, Effects of Acute Sleep Deprivation Resulting from Night Shift Work on Young Doctors (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26574980) uit 2015, werd aangetoond dat wie minimaal 12 uur nachtarbeid per week had verricht, vergeleken met een groep die geen nachtdiensten werkte, een slechtere concentratie vertoonde, een langere reactietijd voor eenvoudige prikkels nodig had en, zoals te verwachten valt, een hogere slaperigheid overdag vertoonde. Maken alle slaaparme stagiairs als gevolg van hun vermoeidheid fouten die ernstige morbiditeit of mortaliteit veroorzaken? Absoluut niet.

Maar waarom accepteren we het risico? Vrachtwagenchauffeurs worden verplicht om kortere ploegendiensten en meer rustpauzes in te bouwen. Hun opdrachtgevers krijgen eventueel zware boetes. Waarom worden professoren, diensthoofden en artsen die AIO's begeleiden dan niet aangepakt?

Toegegeven, er zijn bepaalde specialiteiten of subspecialismen waar dergelijke beperkingen van de diensturen niet de realiteit van die specialiteit weerspiegelen. Bepaalde chirurgische specialismen, met name neurochirurgen, kunnen in sommige gevallen werkdagen hebben die langer dan 16 uur duren. In dergelijke omstandigheden is het zinvol dat deze stagiairs leren om langere casussen te voltooien en te leren werken ook wanneer ze vermoeid zijn. Uiteraard zou ik liever een goed uitgeslapen neurochirurg aan mijn operatietafel hebben dan een vermoeide neurochirurg, maar dat eerste nog liever dan helemaal geen neurochirurg. Ik zou dus vrijstellingen te vragen voor bepaalde opleidingsprogramma's. Mits er achteraf voldoende recuperatietijd voorzien is.

De klassieke opwerping tegen mijn betoog is dat door het beperken van de arbeidsduur de stagiairs noodzakelijkerwijs minder patiënten zullen zien en minder training krijgen. Op die manier zouden pas afgestudeerde stagiairs minder bekwaam zijn dan hun voorgangers, die tijdens hun opleiding meer uren klopten. Ik zal dit argument niet ontkennen. Maar het antwoord is de overstap van het hedendaagse naar een competentiegericht onderwijssysteem. In een competentiegericht systeem komen degenen die de vereiste vaardigheden onder de knie hebben, in aanmerking voor vervroegd afstuderen en degenen die meer oefening nodig hebben, blijven langer als stagiairs. Een verandering in een op competenties gebaseerd systeem voor alle stagiairs zou de opleidingsnormen universeler maken.

Het project, Education in Pediatrics Across the Continuum (EPAC), staat nog in de kinderschoenen, maar het bestaat en stelt de AIO's in staat om in een tempo verder te gaan dat het best aansluit bij hun onderwijsbehoeften. Wat meteen ook betekent dat opleidingsprogramma's flexibeler worden wat betreft de verblijfsduur.

Een ander mogelijk negatief neveneffect is dat een competentiegericht medisch onderwijsstelsel met verschillende kwaliteiten van AIOs , een personeelstekort in de ziekenhuizen zal creëren. Maar de kans is groot dat zelfs met het competentiegebaseerde systeem de gemiddelde verblijfsduur niet zou veranderen (zij die meer tijd nodig hebben om hun opleiding te voltooien, zouden degenen die deze in minder tijd afronden, compenseren). En zelfs als de gemiddelde AIO minder tijd nodig heeft om zijn competenties te verwerven dan verwacht, is er een andere oplossing: meer AIOs.

Door het verhogen van het aantal AIOs in opleiding, kunnen we de werktijden beperken en overstappen naar een competentiegerichte opleiding zonder nadelige gevolgen voor de opleidingskwaliteit of de patiëntenzorg.

We kunnen ook wachten tot er meer patiënten schade oplopen, meer AIOs worstelen met burnout en een verergerend tekort aan artsen.

Marc van Impe

 

Bron:MediQuality

07:21 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

08 januari 2018

Vlaamse ziekenfondszuilen stagneren


Nog acht op de tien Vlamingen zijn lid van een van de drie klassieke ziekenfondszuilen. Dat zijn naast de Christelijke Mutualiteiten (CM), de Socialistische Mutualiteiten en de Liberale Mutualiteit. Maar dat aantal neemt gestaag af. Almaar vaker meer jongere Vlamingen kiezen voor een ziekenfonds dat niet tot een van de drie klassieke zuilen behoort, zoals de Onafhankelijke Ziekenfondsen (waartoe Partena behoort), het Neutrale Ziekenfonds en de Hulpkas en het ziekenfonds van de NMBS, beide overheidsinstellingen.

Cijfers van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering leren dat niet-verzuilde spelers er tussen 2012 en 2017 meer dan 91.000 leden bijkregen. Dat is een stijging met 40 procent. Die ledengroei is veel groter dan bij de klassieke ziekenfondsen, die er in dezelfde periode 51.000 leden bijkregen. Tegenover hun veel grotere ledenaantal groeien zij maar 1 procent.

Eenzelfde tendens is zichtbaar bij de Vlaamse zorgkassen, blijkt uit het jaarverslag van het Vlaams Zorgfonds. Elke Vlaming moet zich bij zo'n zorgkas aansluiten voor de Vlaamse Zorgverzekering. Tussen 2012 en 2016 steeg het ledenaantal van de niet-verzuilde organisaties met 78.000, een toename van 7 procent. De traditionele zorgkassen verwelkomden 35.000 extra leden. Tegenover hun ledenaantal blijft de aangroei beperkt tot 1 procent.

Volgens Geert Messiaen, de topman van de Liberale Mutualiteit in De Tijd, willen meer en meer jongeren niet langer geassocieerd worden met een politieke stroming en kiezen ze daarom voor een ziekenfonds met een neutrale benaming. De liberale ziekenfondsen zijn de enige van de drie klassieke spelers die er qua ledenaantal echt op achteruitgaan.

Volgens de verzuilde organisaties dalen hun ledenaantallen ook omdat de niet-verzuilde zich erg nadrukkelijk richten op jonge en gezonde mensen. Die betalen evenveel lidgeld, maar kosten minder dan ouderen omdat ze minder hulp nodig hebben.

De Onafhankelijke Ziekenfondsen spreken dat tegen. Zij stellen dat hun nieuwe klanten appreciëren  dat hun ziekenfondsen evolueren van de pure uitbetalende instantie van vroeger naar een adviesverlener en partner voor gezondheid en persoonlijk welzijn. Zegt Sarah Masschelein, woordvoerster van Partena: ‘Omdat we geen logge structuur hebben, spelen we ook sneller in op veranderingen.'

Vlaams Parlementslid Lorin Parys (N-VA), die de Vlaamse cijfers verzamelde en aan De Tijd bekend maakte, vindt het positief dat meer mensen bewust nadenken over hun zorgkas en ziekenfonds. ‘Keuzevrijheid is voor ons belangrijk. Voor een groeiende groep mensen heeft die keuze minder te maken met de politieke of geloofsovertuigingen, maar met de beste dienstverlening.'

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

16:18 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

07 januari 2018

Meer kinderen overleven na levertransplantatie


In de afgelopen twintig jaar is de overlevingskans na levertransplantatie bij kinderen gestegen met 12 procent. Van de kinderen die in de afgelopen tien jaar een donorlever ontvingen, was 83% na vijf jaar nog in leven. Tien jaar daarvoor was dat nog 71%. De resultaten van kinderen die een donorlever van een levende donor ontvingen, zijn nog beter: na vijf jaar is 95% van hen nog in leven. Onderzoekers van het UMCG Transplantatiecentrum publiceerden over de resultaten van het nationaal kinderlevertransplantatie-programma in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Onlangs werd in het UMCG de 500ste kinderlevertransplantatie uitgevoerd.

De onderzoekers analyseerden gegevens van kinderen die in de periode 1995-2016 een levertransplantatie hadden ondergaan in het UMCG. Hierbij vergeleken zij de uitkomsten van kinderen die een levertransplantatie hadden ondergaan in de periode 1995-2005 en in 2006-2016.

De verbetering van de uitkomsten in de afgelopen twee decennia is waarschijnlijk het resultaat van verbeterde operatietechnieken, selectiever gebruik van afweer-onderdrukkende medicijnen, betere infectiebestrijding en antistolling. Daarnaast worden kinderen met een aangeboren afwijking van de galwegen (biliaire atresie) vroeger verwezen, mede dankzij de centralisatie van de zorg voor deze kinderen.

Levende donor

Ook de invoering van de levende donorlevertransplantatie sinds 2004 is van belang. Hierbij staat een levende donor, meestal een van de ouders, een stuk lever af aan zijn of haar kind. De goede uitkomsten van levende donorlevertransplantatie kunnen worden verklaard door de (ruim van tevoren) geplande operatie waardoor zowel ontvanger als donor in optimale conditie kunnen zijn, de korte tijd dat de lever buiten het lichaam is omdat de operaties gelijktijdig in hetzelfde ziekenhuis plaatsvinden en de uitgebreid gescreende en gezonde donor.

Mijlpalen

Het UMCG had de primeur van de eerste levertransplantatie bij een volwassene in Nederland (1979) en van de eerste levertransplantatie bij een kind (1982). Het UMCG is het enige ziekenhuis in Nederland dat deze bijzondere vorm van chirurgie mag toepassen bij kinderen. Inmiddels worden er in Nederland jaarlijks circa 150 levertransplantaties verricht, waarvan tegenwoordig ongeveer 20 bij kinderen. In 2017 bereikte het UMCG een nieuwe mijlpaal met de 500ste kinderlevertransplantatie.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:27 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)