10 oktober 2017

Eenzaamheid is gevaarlijker dan burn-out


Vorige week kreeg ik ongewild contact met een man. Bij het inparkeren kwam hij door een onhandig manoeuvre onzacht in aanraking met de rechterzijde van mijn auto. Blikschade, we besloten het papierwerk op het terras van een vlakbij gelegen auberge af te wikkelen. We hebben er een paar uur gezeten. Bij het eind kende ik zijn hele levensverhaal. “Non, je suis jamais seul,” zingt Moustaki, “avec ma solitude.” Deze man was wèl helemaal alleen, met zijn eenzaamheid, helemaal uit de Vlaanders in een dorp aan de rivier beland waar hij niet meer weg kon of wou. Omringd door kroegvrienden, kennissen en toch zo eenzaam. Hij was er ziek van.


Eenzaamheid: een op de drie mensen kampt er wel eens mee. We hebben geen idee hoeveel landgenoten zeer eenzaam zijn. Zij kunnen geen contacten onderhouden, daar hebben ze de middelen niet toe, of ze weten niet hoe, of die contacten zijn te oppervlakkig om de eenzaamheid te doorbreken. Eenzaamheid is gevaarlijker dan burn-out zo blijkt en kan ernstige gevolgen hebben voor onze gezondheid. Het lichaam interpreteert eenzaamheid als potentieel gevaar en reageert door zich klaar te maken om te vechten of te vluchten. En een chronische toestand van continue alertheid en stress, blijkt uit recent onderzoek, leidt tot een verhoogde expressie van genen die betrokken zijn bij inflamatie en een vermindering van de activiteit van andere genen die een rol bij de antivirale reacties van het lichaam. Deze ontstekingsreacties zijn een reactie van het immuunsysteem om het lichaam te beschermen, maar leiden in chronische vorm tot een breed scala aan ziektes en in 14 procent van de gevallen tot vervroegde dood, aldus een studie van psycholoog John Cacioppo van de University of Chicago in the Proceedings of the National Academy of Sciences/PNAS. Cacioppo concentreerde zijn onderzoek op de leukocyten, en hij vond dezelfde afwijking bij mensen die alleen leefden en sociaal geïsoleerd waren. Ze vonden ook dat eenzaamheid het genetisch gedrag een jaar of langer van tevoren voorspelde - en omgekeerd voorspelde die genexpressie eenzaamheid die een jaar of meer later zou optreden. "Leukocyte genexpressie en eenzaamheid lijken een wederkerige relatie te hebben, wat suggereert dat elk van hen kan helpen de ander in de loop van de tijd te propageren", aldus de onderzoekers. "Deze resultaten waren specifiek voor eenzaamheid en konden niet verklaard worden door depressie, stress of sociale steun", zeiden ze. Bij de eenzame proefpersonen stelden ze ook vast dat er een hoog niveau aan noradrenaline merkbaar was, een "fight-or-flight" neurotransmitter die de stamcellen aanzet tot de productie van onvolwassen monocyten. Deze zogenoemde ‘onrijpe' monocyt is een cel, die ontstekingsgenen tot expressie brengt en tegelijkertijd genen onderdrukt die nodig zijn voor bescherming tegen bijvoorbeeld virussen. Deze laatste reactie noemen onderzoekers ‘conserved transcriptional response to adversity' (CTRA). "De hieruit voortvloeiende verschuiving in de productie van monocyten kan eenzaamheid bevorderen en bijdragen tot de bijbehorende gezondheidsrisico's", aldus Cacciopo.


Merkwaardig genoeg is eenzaamheid ook in 44% van de gevallen erfelijk. En het is van alle leeftijden. 60% van de zevenjarigen is eenzaam, 54% is dat op tienjarige leeftijd, en nog slechts 17% op 12. Wat is verantwoordelijk voor de daling van de erfelijkheid van 12-jarigen? Een mogelijkheid is het begin van de puberteit, een grotendeels genetisch geprogrammeerde verandering in gonadale steroïden die de meeste kinderen op ongeveer dezelfde leeftijd ondergaan. Met de verandering in geslachtshormonen, verandert ook de manier waarop kinderen percipiëren en zich tot elkaar verhouden. De biologische verandering brengt kinderen ertoe om meer aandacht te besteden aan hun sociale omgeving en zo hun onderlinge relaties opnieuw vorm te geven, met als gevolg dat hun tevredenheid met peer-relaties aan het begin van de puberteit grotendeels een gevolg is van milieu in plaats van genetische variantie. Dit begrip impliceert ook dat de erfelijkheid van eenzaamheid door volwassenheid weer toeneemt. Eenzaamheid en expressie van ontstekingscellen blijken elkaar bovendien te versterken. ‘Ontstekingscellen produceren cytokines, die ziekteverschijnselen in de hersenen veroorzaken, waardoor mensen zich nog meer terugtrekken' zegt John Cacioppo. Dat ontstekingscellen deze stoffen produceren was al bekend. Eenzaamheid is gevaarlijker dan obesitas, zo blijkt uit een ander onderzoek van Julianne Holt-Lunstad en mensen die zich eenzaam voelen twee keer zoveel kans om ziektes te ontwikkelen. Holt-Lundstad liet 141 mensen vragenlijsten invullen, die meten hoe eenzaam zich iemand voelt, zonder deze vraag direct te stellen. Eenzaamheid definieerden de onderzoekers als zelf waargenomen sociale isolatie. Hoe eenzaam iemand zich voelde vergeleken zij met hoeveel van de boven beschreven CTRA-reactie iemand vertoonde. In het bloed van de proefpersonen keken zij naar de concentratie van witte bloedcellen en stresshormonen, zoals noradrenaline. Met een analyse van de genexpressie keken zij welk effect die veranderingen in het lichaam hebben op de werking van relevante genen.


Eenzaam voel je je volgens de onderzoekers dus als er een verschil zit tussen hoeveel sociale interactie je graag zou willen hebben en hoeveel je er daadwerkelijk hebt. Uiteraard is dat voor iedereen verschillend. Belangrijk is dus niet om continu mensen om je heen te hebben, maar om ervoor te zorgen, dat je je eigen behoeften niet tekort doet.


Bij mijn aanrijder was dat duidelijk het geval. Dit was geen Aanrijding in Moscou, (een Belgische film van Christophe Van Rompaey uit 2008), maar we hebben wel afgesproken om nog eens een glas te drinken.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

12:55 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

04 oktober 2017

"Psychiater moet weer zenuwarts van vroeger worden"


Sinds de neuropsychiatrie zich opsplitste in neurologie en psychiatrie is het gezondheidsrisico voor psychiatrische patiënten alleen maar toegenomen. Psychiaters hebben vaak de neiging om weinig aandacht te besteden aan de lichamelijke ziekten van hun patiënten. Terwijl toch blijkt dat zestig tot zeventig procent van de psychiatrische patiënten ook een lichamelijke aandoening heeft, zegt dokter Wiepke Cahn, (1961), die haar opleiding tot psychiater deed in de Guy's and St Thomas' Hospitals in Londen en in het UMC Utrecht.


Daar is ze nu hoogleraar lichamelijke gezondheid bij psychiatrische aandoeningen bij het Hersencentrum. De psychiatrie heeft volgens Wiepke Cahn te weinig aandacht gehad voor de mens als geheel.


"De levensverwachting van mensen met een chronische psychiatrische aandoening is met 15-20 jaar is afgenomen. De belangrijkste doodsoorzaken zijn hart- en vaatziekten, maar ook andere lichamelijke aandoeningen zoals diabetes en kanker komen vaker voor bij mensen met een psychiatrische aandoening. Je kunt eigenlijk wel zeggen dat de psychiatrie de lichamelijke gezondheid van patiënten schromelijk heeft verwaarloosd." Zij hield op 12 september haar oratie Focus op lijf en Leden, en neemt daarin de opdracht aan het roer om te gooien.


Zo haalde ze in haar oratie de casus aan van een anorexiapatiënt die ook coeliakie bleek te hebben, glutenintolerantie, maar die acht boterhammen per dag moest eten. Dokter Cahn zocht dit uit en stelde vast dat vrouwen met een glutenintolerantie vaak ook eetstoornissen hebben. Een andere vaststelling was dat veertig procent van de mensen met schizofrenie van al jong een verstoorde stofwisseling hebben waardoor ze diabetes en hart- en vaatziekten kunnen ontwikkelen. Dat komt door overgewicht en gebrek aan beweging, wat dan weer een bijwerking van de medicijnen kan zijn.


Er is dus een samenhang tussen bepaalde psychiatrische en bepaalde lichamelijke aandoeningen, maar die puzzel is nog lang niet opgelost. Dr. Cahn in NRC: "Waarom gaan psychosen vaak samen met diabetes? Schildklierproblemen met manische depressiviteit? Anorexia met glutenintolerantie? Je vraagt je af welk onderliggend systeem is aangedaan, welke genen en omgevingsfactoren daarop van invloed zijn. We denken dat het met het immuunsysteem te maken heeft. Bij bipolaire stoornissen zie je veel eczeem, astma, allergie. Als hier iemand binnenkomt met van die rode vlekken in het gezicht en rond de ogen, dan denk ik: o ja. Bij depressie is dit verband minder duidelijk.


Bij mildere depressies hangen de oorzaken vaker samen met de omgeving, meer dan bij psychosen of bipolaire stoornis. Maar bij ernstige depressies zie je veel hart- en vaatziekten, overgewicht en diabetes. Kijk je omgekeerd naar patiënten die met een somatische aandoening in het ziekenhuis zijn opgenomen, dan zie je het vaakst depressie en angststoornis. En posttraumatisch stresssyndroom, als gevolg van de behandeling."


Omgekeerd heeft dertig procent van de somatisch zieken in het ziekenhuis ook een psychiatrische stoornis die in de DSM-5 is opgenomen, stelt dr. Cahn. " Neem de ziekte van Addison, waarbij de bijnierschors te weinig cortisol aanmaakt, het stresshormoon. Endocrinologen en hun patiënten zeiden tegen mij: wij zien veel depressie en ook wel cognitieve problemen, moeten we niet gaan samenwerken? Zelf had ik een patiënt met bijnierschorsproblemen, en diabetes en depressie. Opeens werd hij suïcidaal, ik begreep er niets van. Later dacht ik: de cortisol!


Nu weet hij dat hij bij psychische stress meer hydrocortison moet innemen. Hij heeft dan ook geen last meer van depressie." Het heeft echter geen zin om alle somatische patiënten te screenen op psychiatrische aandoeningen. "Lang niet alle somatische patiënten hebben een psychiater nodig, maar het zou goed zijn als er breder gekeken werd. Je zou eenvoudig kunnen beginnen door bij somatische patiënten te vragen of er psychiatrische aandoeningen in de familie of in hun voorgeschiedenis zijn.


En je kunt wel kijken naar groepen met een hoog risico, bijvoorbeeld op de intensive care." In UMC Utrecht heeft men daarvoor recent een hoogleraar benoemd. Op MediQuality werd in de bijdragen van dr Annemie Uyttersprot meer dan eens gewezen op de noodzaak van een ‘klachtenkliniek': "Darmen, inflammatie, hormonen, hersenen spelen allemaal een rol en dat is wat ik doe bij CVS/ME patiënten." Maar in de periferie noch de universitaire ziekenhuizen heeft men daar oren naar.


Cahn pleit voor een terugkeer naar de neuropsychiatrie. "De psychiater zou weer de zenuwarts van vroeger moeten worden," zegt ze terwijl ze ook pleit om de kwaliteit van de psychiaters op te trekken. "Ik zou de affiniteit met de psychiatrie willen toetsen bij de toelating tot de verschillende opleidingen, te beginnen met de geneeskunde."


Meer info: http://www.umcutrecht.nl/nl/Ziekenhuis/Zorgverleners/Cahn-W

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:59 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

30 september 2017

Dure medicijnen: pay for benefit


Om de geneesmiddelenuitgaven te verlagen zijn er verschillende vormen van prijsmodellen mogelijk. Pay for beneft is er één van. Het biofarmaceutisch bedrijf Celgene heeft met Nederlandse hematologen en zorgverzekeraars in die zin afspraken gemaakt over een nieuw medicijn voor patiënten met de ziekte van Kahler. De zorgverzekeraar betaalt Celgene alleen voor patiënten bij wie het middel werkt: pay for benefit. Een denkpiste die ook hier zou moeten bewandeld worden.


De Nederlandse pilot betreft het weesgeneesmiddel pomalidomide, merknaam Imnovid, dat € 9.562 per maand kost (officiële lijstprijs Nederland). Dit komt neer op ruim € 100.000 per patiënt per jaar. In deze pilot zijn afspraken gemaakt over gepast gebruik van het geneesmiddel conform de richtlijn, het uitvoeren van onderzoek naar de gezondheidswinst, adequate financiering op het niveau van het ziekenhuis en lagere geneesmiddelenprijzen. Deze lagere prijzen zijn vastgelegd in bilaterale afspraken, op basis van het pay-for-benefit principe, met de zorgverzekeraars: slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betaalt Celgene de kosten hiervan terug én geeft de firma korting als de patiënt langdurig baat heeft bij het middel. De pilot loopt nog.


In 2013 registreerde Celgene het nieuw geneesmiddel Imnovid dat na een mediaan van 5 eerdere behandelingen in 32% van de patiënten de progressievrije overleving verlengt. Imnovid is een afgeleide van thalidomide dat door Celgene als Thalomid (1) wordt gecommercialiseerd. Het middel kan bij een kleine groep patiënten het leven verlengen met gemiddeld 13,1 maanden.

 

Omdat het medicijn kostbaar en de therapeutische waarde nog niet volledig helder was, schreven hematologen het aanvankelijk maar mondjesmaat voor, terwijl er in Nederland tot 300 patiënten voor in aanmerking zouden komen. Volgens Jan Koedam, directeur early development bij Celgene, was dat toen een onwenselijke situatie voor patiënten en behandelaars: ‘Daarom nam Celgene in 2014 het initiatief voor een uniek overleg tussen veldpartijen.'


De fabrikant ging om de tafel met hematologen, zorgverzekeraars en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), om de toegankelijkheid van deze innovatie te verbeteren. De partijen werden het na een jaar onderhandelen eens over een bijzondere betalingsconstructie: pay for benefit.


‘Slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betalen wij de kosten hiervan terug', zegt Jan Koedam. ‘Wanneer patiënten wél baat hebben bij langdurige behandeling, geeft Celgene korting aan de zorgverzekeraar. Dit doen we met terugwerkende kracht.' De verzekeraars hebben op hun beurt financieringsafspraken gemaakt met de 32 ziekenhuizen en expertisecentra die MM-patiënten behandelen. Die ziekenhuizen maken deel uit van een netwerk. Dus niet alle ziekenhuizen bieden de behandeling in die formule aan. Maar uit onderzoek is gebleken dat voor de patiënt de behandeling primeert boven de geografische afstand.


Om te kunnen werken met deze pay for benefit constructie waren ook afspraken nodig over doelmatige toepassing van het middel. Uiteraard moeten de behandelaars zich bij het voorschrijven houden aan de richtlijn voor de behandeling van MM-patiënten van de beroepsvereniging van hematologen NVvH. Uit een tussentijds rapport blijkt dat ze zich daar zonder uitzondering aan houden. Voordat artsen het middel voorschrijven, bespreken zij hun behandelplan in een multidisciplinair overleg met collega's. Alle patiënten die het geneesmiddel krijgen, worden gevolgd via een registratiesysteem van de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen (HOVON) en IKNL. Op die manier is zichtbaar of de behandeling inderdaad volgens de richtlijn is uitgevoerd. Ook kan IKNL hiermee de uitkomsten van de behandeling in detail analyseren, en wordt duidelijker welk type patiënt goed reageert op het nieuwe middel.


Begin 2017 stonden er ongeveer honderd patiënten in het registratiesysteem. De betrokken partijen bespreken periodiek de resultaten van de samenwerking met elkaar. Alle partijen krijgen inzage in de data, zonder dat deze herleidbaar zijn tot patiënten.


Ook twee andere bedrijven die zeer dure geneesmiddelen voor patiënten met hematologische aandoeningen hebben, ontwikkelen soortgelijke initiatieven. De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en diverse reumatologische beroepsverenigingen willen nu vergelijkbaar overleg beginnen over kostbare geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. De grootste belemmering voor ruimere toepassing van deze pilot ligt volgens hen bij de benodigde expertise en de hoeveelheid tijd die de deelnemende partijen hierin moeten steken. Dit initiatief kan de Belgische beleidsmakers en industrie inspireren.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:54 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)