03 oktober 2017

Mythen en taboes rond antidepressiva ontmaskerd


Als het gesprek aan tafel dreigt stil te vallen, wil ik wel eens het woord antidepressivum gebruiken. Iedereen heeft er een mening over. Vooral medici laten zich opdelen in pro en contra. Koppel daaraan een van de meest ijdel gebruikte begrippen in de media, “epidemie”, en je bent voor de rest van de avond vertrokken.


Hoe antidepressiva werken in nog altijd niet helemaal duidelijk. Maar dat veel mensen er baat bij hebben, staat wel vast, schrijven psychiater Christiaan Vinkers en ziekenhuisapotheker Roeland Vis in het pas verschenen Even Slikken. Daarin rekenen ze af met alle misverstanden.


Antidepressiva hebben bij heel van voorschrijvers en patiënten een slechte naam. Dat komt door een lawine aan zogenaamd kritische wetenschappelijke artikelen, waarin de auteurs elkaar vooral nabouwen wat dan weer leidt tot evidence based stellingname tegen antidepressiva, door de honderden antifarma-boeken en door de tientallen schandalen over sterren die zich van het leven benamen na een hardnekkige verslaving aan pillen, wat door collega's die niet gehinderd worden door enige kennis van zaken, uitvoerig belicht wordt in de media. Antidepressiva zouden nauwelijks helpen, veel nare bijwerkingen hebben en veel te makkelijk worden voorgeschreven. Zo kan het al weer.


Ik las een paar weken een interview met de Vlaamse zanger Guido Belcanto. Van hem is bekend dat hij van 1994 tot '98 in een zware depressie was beland. Hoe ben je er uitgekomen, vroeg de journalist. Geen psychoanalyse, geen gesprekken, geen vrouwen, geen drank, maar goede pillen, luidde het eerlijke antwoord.


De negatieve reputatie van antidepressiva is onterecht, vinden psychiater Christiaan Vinkers en ziekenhuisapotheker Roeland Vis. Daarom schreven ze hun boek Even slikken: om alle misverstanden, mythen en taboes rond antidepressiva te slechten. En dat op een nuchtere, feitelijke en doorgaans overtuigende wijze.


Een voorbeeld daarvan is hun deconstructie van de zogeheten depressie-epidemie. Hun cijfers gaan uiteraard over Nederland, maar zijn net zo goed op België van toepassing. Het pillengebruik is al jaren stabiel, na een forse toename van het gebruik in de jaren negentig van de vorige eeuw, toen een nieuwe generatie serotonine-heropname-remmers (ssri's) op de markt kwam.


Net als in ons land leeft het idee dat er sprake is van een epidemie wat gevoed wordt door het feit dat bij het miljoen Nederlanders antidepressiva slikken. Maar wat de predikers tegen antidepressiva daar niet bij vertellen is dat de helft van die pillen niet wordt voorgeschreven tegen depressies, maar bijvoorbeeld tegen slapeloosheid of tegen pijn. En van de half miljoen mensen met een depressie, gebruikt de meerderheid die tijdelijk. Zo pellen Vinkers en Vis het aantal mensen dat langdurig pillen slikt voor een depressie af tot 150.000. Niet niks, maar ook niet epidemisch. Dezelfde oefening zou men in dit land kunnen maken.


Vinkers en Vis stellen ook dat er geen aanwijzingen zijn dat antidepressiva bovengemiddeld gevaarlijk zijn voor de gebruiker, of leiden tot verhoogde agressie en moord. Maar hoe antidepressiva werken weten we niet, erkennen de auteurs die en passant afrekenen met de mythe dat bij depressie sprake is van een serotonine-tekort in de hersenen.


Dát pillen voor veel patiënten werken, staat wel vast, maar hoe goed is een punt van discussie. In 2008 en 2010 verschenen in de Verenigde Staten omvangrijke meta-analyses van klinische onderzoeken waaruit bleek dat antidepressiva vooral effectief zijn bij ernstige depressies. Europees onderzoek wees in 2008 uit dat antidepressiva ook bij lichte depressies helpen. De verschillen in uitkomsten zijn voor een deel terug te voeren op verschillen in criteria (wanneer wordt een lichte depressie zwaar?), verklaren de auteurs. Ze concluderen dat de pillen voor een flink deel van de mensen goed zijn bij zware depressies en zeer waarschijnlijk ook bij matige depressies.


Daarmee gaan ze in tegen de Savonarola van de antidepressiva-bestrijders, de Deense hoogleraar Peter Gøtzsche, die vorig jaar nog in The BMJ een grondige analyse publiceerde waaruit bleek dat bij de goedkeuring van paroxetine voor jongeren de effecten stelselmatig werden overdreven en de bijwerkingen weggepoetst. De auteurs behandelen dit onderwerp wel, net als andere schandalen, maar zeggen over andere aantijgingen van Gøtzsche dat die de feiten naar zijn hand zet. Dat lichten ze verder niet toe, en dat is een smet op een verder onberispelijk en noodzakelijk betoog. Noodzakelijk, omdat nog altijd veel mensen niet beseffen dat depressie een verschrikkelijke ziekte is. En dat antidepressiva daarbij voor veel patiënten uiteindelijk meer goed dan kwaad doen.

Marc van Impe


Christiaan Vinkers, Even slikken De zin en onzin van antidepressiva, Prometheus, 240 blz. €19,99

 

Bron: MediQuality

08:25 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

30 september 2017

Dure medicijnen: pay for benefit


Om de geneesmiddelenuitgaven te verlagen zijn er verschillende vormen van prijsmodellen mogelijk. Pay for beneft is er één van. Het biofarmaceutisch bedrijf Celgene heeft met Nederlandse hematologen en zorgverzekeraars in die zin afspraken gemaakt over een nieuw medicijn voor patiënten met de ziekte van Kahler. De zorgverzekeraar betaalt Celgene alleen voor patiënten bij wie het middel werkt: pay for benefit. Een denkpiste die ook hier zou moeten bewandeld worden.


De Nederlandse pilot betreft het weesgeneesmiddel pomalidomide, merknaam Imnovid, dat € 9.562 per maand kost (officiële lijstprijs Nederland). Dit komt neer op ruim € 100.000 per patiënt per jaar. In deze pilot zijn afspraken gemaakt over gepast gebruik van het geneesmiddel conform de richtlijn, het uitvoeren van onderzoek naar de gezondheidswinst, adequate financiering op het niveau van het ziekenhuis en lagere geneesmiddelenprijzen. Deze lagere prijzen zijn vastgelegd in bilaterale afspraken, op basis van het pay-for-benefit principe, met de zorgverzekeraars: slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betaalt Celgene de kosten hiervan terug én geeft de firma korting als de patiënt langdurig baat heeft bij het middel. De pilot loopt nog.


In 2013 registreerde Celgene het nieuw geneesmiddel Imnovid dat na een mediaan van 5 eerdere behandelingen in 32% van de patiënten de progressievrije overleving verlengt. Imnovid is een afgeleide van thalidomide dat door Celgene als Thalomid (1) wordt gecommercialiseerd. Het middel kan bij een kleine groep patiënten het leven verlengen met gemiddeld 13,1 maanden.

 

Omdat het medicijn kostbaar en de therapeutische waarde nog niet volledig helder was, schreven hematologen het aanvankelijk maar mondjesmaat voor, terwijl er in Nederland tot 300 patiënten voor in aanmerking zouden komen. Volgens Jan Koedam, directeur early development bij Celgene, was dat toen een onwenselijke situatie voor patiënten en behandelaars: ‘Daarom nam Celgene in 2014 het initiatief voor een uniek overleg tussen veldpartijen.'


De fabrikant ging om de tafel met hematologen, zorgverzekeraars en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), om de toegankelijkheid van deze innovatie te verbeteren. De partijen werden het na een jaar onderhandelen eens over een bijzondere betalingsconstructie: pay for benefit.


‘Slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betalen wij de kosten hiervan terug', zegt Jan Koedam. ‘Wanneer patiënten wél baat hebben bij langdurige behandeling, geeft Celgene korting aan de zorgverzekeraar. Dit doen we met terugwerkende kracht.' De verzekeraars hebben op hun beurt financieringsafspraken gemaakt met de 32 ziekenhuizen en expertisecentra die MM-patiënten behandelen. Die ziekenhuizen maken deel uit van een netwerk. Dus niet alle ziekenhuizen bieden de behandeling in die formule aan. Maar uit onderzoek is gebleken dat voor de patiënt de behandeling primeert boven de geografische afstand.


Om te kunnen werken met deze pay for benefit constructie waren ook afspraken nodig over doelmatige toepassing van het middel. Uiteraard moeten de behandelaars zich bij het voorschrijven houden aan de richtlijn voor de behandeling van MM-patiënten van de beroepsvereniging van hematologen NVvH. Uit een tussentijds rapport blijkt dat ze zich daar zonder uitzondering aan houden. Voordat artsen het middel voorschrijven, bespreken zij hun behandelplan in een multidisciplinair overleg met collega's. Alle patiënten die het geneesmiddel krijgen, worden gevolgd via een registratiesysteem van de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen (HOVON) en IKNL. Op die manier is zichtbaar of de behandeling inderdaad volgens de richtlijn is uitgevoerd. Ook kan IKNL hiermee de uitkomsten van de behandeling in detail analyseren, en wordt duidelijker welk type patiënt goed reageert op het nieuwe middel.


Begin 2017 stonden er ongeveer honderd patiënten in het registratiesysteem. De betrokken partijen bespreken periodiek de resultaten van de samenwerking met elkaar. Alle partijen krijgen inzage in de data, zonder dat deze herleidbaar zijn tot patiënten.


Ook twee andere bedrijven die zeer dure geneesmiddelen voor patiënten met hematologische aandoeningen hebben, ontwikkelen soortgelijke initiatieven. De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en diverse reumatologische beroepsverenigingen willen nu vergelijkbaar overleg beginnen over kostbare geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. De grootste belemmering voor ruimere toepassing van deze pilot ligt volgens hen bij de benodigde expertise en de hoeveelheid tijd die de deelnemende partijen hierin moeten steken. Dit initiatief kan de Belgische beleidsmakers en industrie inspireren.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:54 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

28 september 2017

Een nieuwe weg naar goedkopere geneesmiddelen


Ziekenhuisapotheken bedingen vaak fikse kortingen bij leveranciers en fabrikanten van medicijnen. Die kortingen worden doorgaans niet doorgerekend aan de verzekering noch aan de patiënt en zijn dus oneigenlijke inkomsten voor de ziekenhuizen. Dit is geen typisch Belgisch fenomeen.


Maar in Nederland hebben ziekenhuisdirecties en zorgverzekeraars besloten om, nu gespecialiseerde medicijnen steeds duurder worden, daar samen wat aan te doen. Om de prijs van geneesmiddelen omlaag te krijgen kopen de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU), de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) geneesmiddelen voortaan gezamenlijk in bij fabrikanten, te beginnen met medicatie tegen chronische myeloïde leukemie. De pillen voor de 1.300 Nederlandse patiënten met deze ziekte kosten jaarlijks € 30 miljoen. Het gaat om de medicijnen bosutinib van de Amerikaanse fabrikant Pfizer, nilotinib van het Zwitserse Novartis en dasatinib van het Amerikaanse Bristol-Meyers Squibb. Alleen al het gebruik van bosutinib kost per patiënt € 141 per dag, ruim € 51.000 per jaar.


"En we hebben bindende afspraken gemaakt: als we tevreden zijn over de resultaten dan gaan we heel snel verder kijken naar andere geneesmiddelen," zegt Thomas Bakker, van de Zorgverzekeraars Nederland.


Volgens de kartelwaakhond ACM zal een dergelijk bondgenootschap de concurrentieregels niet overtreden. Specifiek hiervoor publiceerde die vorig jaar al een aantal vuistregels voor het samen inkopen van medicijnen.


Het heeft een jaar geduurd maar nu is de samenwerking een feit. Ziekenhuizen en verzekeraars hopen daarmee 'dat er gezamenlijk beter onderhandeld kan worden met de farmaceutische industrie, zodat dure geneesmiddelen nu en ook op de lange termijn beschikbaar blijven voor patiënten die hierop zijn aangewezen', aldus VUmc-bestuursvoorzitter Wouter Bos. Alle zorgverzekeraars doen mee, evenals naar verwachting enkele tientallen (veelal grote) ziekenhuizen, waaronder de universitaire medische centra.


De volgende stap wordt op Europees niveau gezet. Minister Schippers zegt in De Volkskrant: "De tweede stap is dat we in Europa veel meer moeten samenwerken om te kijken hoe we deze heel dure, maar heel belangrijke medicijnen betaalbaar houden voor iedereen die ze nodig heeft."
Maar die Europese samenwerking heeft echter nogal wat voeten in de aarde. Tot nu toe sloegen alleen Nederland, België, Luxemburg en Oostenrijk de handen ineen om gezamenlijk met de farmaceutische industrie te onderhandelen over de prijzen van medicijnen.


Daarbij gaat het om geneesmiddelen waarop fabrikanten een monopolie hebben. De samenwerking tussen de ziekenhuizen en zorgverzekeraars richt zich op het inkopen van medicijnen in het 'oligopolistische segment', geneesmiddelen waarvan meerdere, met elkaar concurrerende varianten bestaan. Want voor die fabrikanten is het extra aantrekkelijk in zee te gaan met een groot blok van ziekenhuizen en verzekeraars, omdat ze dan de garantie hebben dat ze in een keer veel medicijnen kunnen verkopen.

Marc van Impe


Bron: MediQuality

09:27 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)