20 september 2016

Waarom controleartsen geen dokter kunnen zijn

Maggie De Block wil langdurig zieken dwingen om aangepast werk te zoeken met mogelijkheid tot sancties als ze daar niet op ingaan. Een deel van de aanpak zijn 7.500 steekproeven die een speciale equipe van Riziv-artsen moeten uitvoeren. De minister heeft gelijk. De explosie van het aantal chronisch zieken loopt parallel met het aantal bruggepensioneerden en andere gecamoufleerde werklozen. Toch enige bedenkingen daarbij. Wie gaat die controles uitvoeren?

Ons land telde vorig jaar 370.400 langdurig zieken. Het aantal langdurig zieken - mensen die langer dan een jaar ziek zijn - is in tien jaar tijd met 64 procent toegenomen. Alleen al vorig jaar is er volgens Securex een toename van 14 procent. Dat kost de overheid bijna 5 miljard euro aan uitkeringen. Volgens Securex gaat het vooral om oudere werknemers. Rugklachten, chronische stress en burn-out zijn de belangrijkste oorzaken.

Minister van Gezondheid Maggie De Block wil langdurig zieken dwingen om aangepast werk te zoeken met mogelijkheid tot sancties als ze daar niet op ingaan. Een deel van de aanpak zijn 7.500 steekproeven die een speciale equipe van Riziv-artsen moeten uitvoeren. De minister heeft gelijk. De explosie van het aantal chronisch zieken loopt parallel met het aantal bruggepensioneerden en andere gecamoufleerde werklozen die de voorbije jaren weggesaneerd worden in privé en overheidsbedrijven. Toch enige bedenkingen daarbij. Wie gaat die controles uitvoeren?

Een voormalige voorzitter van het Riziv zei me ooit, al monkelend, dat zijn inspecteurs-geneesheren de beste van het land waren want door de band genomen hadden ze het langst gestudeerd. Ik klasseer die opmerking onder de rubriek academische humor. Maar het zet me wel aan het denken. Een artsenpraktijk voeren of patiënten controleren zijn twee totaal verschillende zaken. Een vergelijking: voor mijn belastingaangifte doe ik een beroep op een accountant. De aangifte zelf wordt desgevallend gecontroleerd door een belastingcontroleur. De eerste is een vrij beroeper, de andere een ambtenaar. Beiden hebben waarschijnlijk dezelfde financiële opleiding gevolgd. Beiden worden door mij betaald. De eerste via een nota, de tweede via de belastingen. Mijn accountant kan ik bij wanprestatie sanctioneren, mijn controleur niet.

Of neem mijn advocaat en de magistraat. Beiden zijn jurist van opleiding, maar de rechter is geen lid van de balie en mijn advocaat legde geen magistratenexamen af. Kijk ik nu naar de artsen en controleartsen. Beiden zijn medicus van opleiding. Maar de huisarts heeft een eed van Hippocrates afgelegd: nole nocere. De controlearts legt als ambtenaar een eed af tegenover de staat. De inhoud daarvan is totaal anders. Waarom zou de controlearts dan nog een dokter zijn? Of lid van de Orde? Waarom zou hij een Riziv-nummer moeten hebben? Hij is een medicus qua opleiding maar niet in de praktijk. En dat maakt een belangrijk verschil.

Een arts functioneert in een wereld van intellectuele twijfel, wat spanning en onzekerheid oplevert. Bij geneeskunde spelen speculatie, emotie en soms spirituele en psychologische vormen van kenniservaring en waarneming een belangrijke rol. Geneeskunde is altijd voorlopig, onzuiver, onzeker en onaf. Tussen geneeskunde en geneeskunst liggen slechts twee letters verschil. De controleur daarentegen handelt vanuit een absolute administratieve zekerheid. Hij streeft naar het halen van wettelijk vastgelegde eindtermen en niet naar op empirie gebaseerde diagnose.

De controleur functioneert binnen een algebraïsch universum en komt zo tot soms verbijsterende maar ogenschijnlijk logische besluiten. Hij wordt niet gehinderd door kennis van vele zaken, daar heeft hij de specialistische opleiding niet voor, maar hij velt streng en hopelijk rechtvaardig zijn vonnis. De patiënt kan daartegen in beroep gaan. Niet bij een andere arts maar bij de arbeidsrechtbank. Dat zegt genoeg. Noem de controleur dus medicus, maar geen dokter. Een dokter heelt. De arts is een metafysicus, de controleur de dogmaticus. Voor hem geldt Roma locuta causa finita. Een echte arts is nooit zo vast in de leer.

Tenslotte nog dit: De minister wil 25 miljoen besparen? Ze zal behaald worden, daar twijfel ik niet aan. De vraag is hoe en bij wie. Bij de ambtenaar die de laatste drie jaar van zijn carrière zijn gespaarde ziektedagen opmaakt? Bij de vloerder die met een zere rug een paar vierkante meter tegels in je keuken komt leggen? Of bij de juf die met een burn-out thuis zit en toch liever voor de klas had gestaan?

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:55 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (1)

15 september 2016

De fiscus in de wachtkamer

In De Tijd stelde Unizo-topman Karel Van Eetvelt donderdag dat belastinginspecteurs kleine zelfstandigen die niets hebben misdaan, duizenden euro’s proberen lichter te maken. ‘De maat is vol,’ zegt hij. ‘In het pesten van ondernemers met allerhande controles zijn de praktijken van de inspectiediensten onder de regering-Michel even erg als die onder de regering-Di Rupo.’

Van Eetvelt: ‘De regering en de inspectiediensten lijken er vanuit te gaan dat kleine zelfstandigen haast per definitie frauderen en dat er overal enkele duizenden euro's te rapen vallen.' Uit cijfers van de FOD Financiën moet blijken dat bij 70% van de controles van zelfstandigen een fiscale naheffing wordt opgesteld. Als arts bent u een kleine zelfstandige. En de recente verhalen in pers over frauderende specialisten en meldingspunten maakt dat de artsen als beroepsgroep opnieuw in de focus van de belastingcontroleur komen, zegt mijn vriend de fiscalist. Maar er is meer. Sommige grote ziekenfondsen sporen hun leden aan om hun arts letterlijk te verklikken. En ook al heeft de fiscus geen speciaal formulier of een vaste kliklijn, toch kreeg hij vorig jaar 1.221 dergelijke meldingen, vaak anoniem, een toename met 70 procent. ‘Na zo'n verklikking probeert de fiscus soms de mensen te verrassen met een bezoek ter plaatste om te zien of de klacht wel klopt', zegt advocaat Michel Maus in De Tijd.

We bespreken de toestand van de wereld in de schaduw van het ziekenhuis waar de geleerde vrouw consultatie houdt. Onze gesprekspartner is er gerust in. Hij werkt onder de vorm van een evba en heeft de voorbije vier jaar geen enkele controle gekregen. Is de fiscus hem dan vergeten of betekent dit dat er een controle op komst is ? Voor de aanslag over inkomstenjaar 2014, had de fiscus in principe tijd tot 30 juni 2016 om deze toe te sturen. Dit staat volledig los van een fiscale controle. De fiscus heeft sowieso immers drie jaar tijd, vanaf 1 januari van het aanslagjaar, om een bepaald inkomstenjaar te controleren. Een controle over inkomsten 2014 kan dus nog tot eind 2017, zelfs al werd intussen een afrekening gestuurd. Die twee staan dus los van elkaar. Onze gesprekspartner is ten onrechte gerust.

Medische beroepen worden geregeld geconfronteerd met een belastingcontrole. De meest voorkomende controledaden van de fiscus zijn een eenvoudige vraag om inlichtingen, maar ook een bezoek ter plaatse van een belastingcontroleur hoort tot de mogelijkheden. Het beroepsgeheim van de arts is maar een schijnbescherming. De fiscus kan de erelonen van medische beroepsbeoefenaars perfect natrekken. Dat daarbij vragen worden gesteld is normaal. Maar bepaalde vragen kunnen niet. Zo mag het afsprakenboek niet opgevraagd worden.

Toch komt het geregeld voor dat de fiscus een inzage vraagt in dat afsprakenboek, zegt mijn accountant, ook al is dit geen stuk dat verplicht wordt opgelegd door de boekhoudwetgeving. Het is echter wel een belangrijk stuk om de ontvangen erelonen te controleren. In de meeste praktijken gaat het bovendien over een geïnformatiseerd afsprakenboek dat deel uitmaakt van de totale medische IT-infrastructuur die de arts gebruikt. Daar heeft de fiscus geen toegang toe. In de praktijk komt er echter vaak op neer dat de accountant toch adviseert toegang te verlenen, want anders… volgt een diepgaande controle en die kan dagen duren en gaat vaak om pietluttigheden.

De argumentatie van de fiscus is vaak stereotiep. Zo is het al verdacht dat een arts een lagere omzet draait –als we dit zo oneerbiedig mogen uitdrukken- dan een collega in een gelijkaardige situatie. Ook verdacht is dat de omzet plots daalt. En als men een beroep heeft gedaan op de vennootschapsstructuur met het oog op een fiscale optimalisatie, dan is dat uiteraard verdacht. Een arts die werkt als privépersoon is immers verplicht op het fiscale strookje onderaan het totale ontvangen ereloon te vermelden. Werkt die arts via een rechtspersoon, dan wordt enkel het officiële geconventioneerde ereloon aangegeven. Dat vindt de fiscus verdacht.

Een van de heikele punten is de verkoop van het patiëntenbestand (goodwill) aan een eigen vennootschap? Zeker oudere artsen die geruime tijd actief waren als vrije beroeper en overstappen naar een vennootschap, in het vooruitzicht van een naderend pensioen en met het plan deels nog verder te werken onder een fiscaal gunstiger regime, maken daar gebruik van. Om te beoordelen of er wel degelijk eigen patiënten zijn en of de waardering van de goodwill correct is verlopen, vraagt de fiscus soms naar een nominatieve lijst van alle patiënten. En dat is duidelijk een vraag waarop de arts niet zomaar kan antwoorden. De identificatie van patiënten mag hij niet zo maar meedelen. Dit is immers in strijd met het strafrechtelijk beschermd medisch beroepsgeheim.

Maar als u zich beroept op dat medisch beroepsgeheim en de gevraagde gegevens weigert voor te leggen, dan kan de fiscus de territoriaal bevoegde tuchtoverheid, de Orde van Artsen dus, inschakelen. Die moet in voorkomend geval het fiscaal onderzoek beoordelen en beslissen of het beroepsgeheim terecht werd ingeroepen. Oordeelt de Orde dat de vraag van de fiscus strijdig is met het beroepsgeheim, dan is die tuchtbeslissing bindend en vangt de fiscus bot (Cassatie dd. 19.12.2012). De tandartsen zijn er aan voor de moeite want zijn beschikken niet over een tuchtoverheid.

De vraag is over welke wapens de fiscus beschikt om te controleren of u al uw inkomsten correct aangeeft? De fiscus kan eenvoudigweg bij u langskomen maar een 'fiscale visitatie' zoals dat officieel heet, moet wel vooraf aangekondigd worden. Op het ogenblik van de visitatie mogen immers geen patiënten aanwezig zijn. Het bezoek moet ook gebeuren tijdens de uren van activiteit. U moet dus aan het werk zijn, maar er mogen geen patiënten aanwezig zijn.

Gelukkig zorgt de overheid voor zoveel administratief werk waar u een goed deel van de dag mee bezig bent. Gebeurt de controle in uw particuliere woning waar uw praktijk aan verbonden is, dan zijn de regels strikter. De ambtenaren hebben enkel toegang tot particuliere woningen of bewoonde lokalen tussen 5 uur 's morgens en 9 uur 's avonds en hebben bovendien een machtiging van de politierechter nodig. Maar waarom zou de fiscus toegang willen tot uw gezinswoning? Om de oppervlakte van uw praktijkruimte bijvoorbeeld op te meten. Of om na te gaan of de nieuwe kasten in uw consultatie niet naar de keuken verhuisd zijn. Vergeet niet dat de controleur over nogal wat mogelijkheden beschikt bij een controlebezoek.

Volgens de letter van de wet mag hij "de aard en belangrijkheid van de werkzaamheden vaststellen en het bestaan, de aard en de hoeveelheid van de voorraden en van de voorwerpen van alle aard nazien". Strikt gezien mag de fiscus enkel de administratieve mappen en farden inkijken die open uw bureau liggen. Hij heeft dus niet het recht documenten uit afgesloten kasten te nemen. Maar hij kan wel alle huurovereenkomsten, arbeidsovereenkomsten met een praktijkassistente en dergelijke inkijken voor zover die nuttig zijn bij het vaststellen van uw belastbare inkomsten en het bedrag ervan. Een computer die aanstaat wordt beschouwd als een openstaande kast en dus mag de fiscus de data inkijken. Als u uw boekhouding op uw computer bijhoudt dan moet u sowieso de belastingadministratie inzage geven in de informatiedragers en de gegevens die ze bevatten. Tijdens zijn bezoek mag de controleur alle bijkomende vragen stellen, maar enkel aan u. Vragen stellen aan het personeel, de poetsvrouw of de kinderen kan dus niet.

Maar een controle is gelukkig niet altijd zo dramatisch. Doorgaans wordt een 'vraag om inlichtingen' schriftelijk verstuurd. Maar ook daar zijn grenzen. De fiscus kan u niet bijvoorbeeld niet vragen om met uw wagen naar het belastingkantoor te komen om de kilometerstand te controleren.

Ik bel een oude schoolmaat, vers gepensioneerd controleur bij de belastingen. Wat is de vaakst voorkomende "correctie" die de fiscus bij artsen toepast ? Hij hoeft niet na te denken. Inrichtings- en verfraaiingskosten van praktijk- en wachtruimte die in werkelijkheid in de privéwoning blijken gebeurd te zijn. En reiskosten voor seminaries waaraan een stukje vakantie gekoppeld werd. In de regel, zegt hij, verwerpt de fiscus 30% van de gemaakte reiskosten. Want reizen, zegt de fiscus, is nog altijd een beetje plezier. Het aantal fiscale controles bij vrije beroepen en artsen zal de komende jaren overigens toenemen. Tussen haakjes, het aantal controles bij werknemers is sinds 2014 met 41% gedaald.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:52 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

13 september 2016

Waarom dokters zelfmoord plegen

Het is de ultieme oxymoron: de suïcidale arts. En toch zijn er alleen al in Vlaanderen elk jaar minstens vijf artsen die er zelf bewust een einde aan maken. En zoals Domus Medica zelf toegeeft: waarschijnlijk zijn het er veel meer. Over Franstalig België bestaan geen cijfers. Zelfmoord is een beroepsziekte bij dokters. Ik heb er in elk geval een aantal gekend die tegen een boom geëindigd zijn, die uit het raam gesprongen zijn, die in de auto bleven zitten met een slang in de uitlaat en dan heb ik het niet over de zovele niet-bewezen suicides met pillen of een plastic zak over het hoofd. En dan houden we nog geen rekening met de zovelen die zich letterlijk dood zuipen. Dus waarom? Wat is er gaande?

En waarom is dit zo'n publiek geheim? Waarom willen zoveel mensen "die mensen willen helpen" zelf dood? Het is not done, maar ik zeg het toch: vaak valt de oorzaak van de wanhoopsdaad te vinden in de directe omgeving van de arts, in zijn werkmilieu.

Ik ontmoette als jong journalist ooit op een receptie bij mijn schoonvader de onderzoeksrechter, een gerechtsarts die zijn beklag maakte over een collega: "Als je dan toch besluit zelfmoord te plegen, dan doen het beter van de eerste keer goed. Je zou van een arts toch mogen verwachten dat hij dat op een nette manier doet en zijn familie en de samenleving niet achterlaat met alle shit." Waarop hij me een beknopte handleiding gaf hoe netjes naar de andere kant te gaan.

Volgens deze bekende professor bestond er geen grotere schande dan een mislukte zelfmoord. Hij was een man van de harde school die ook van mening was jonge artsen in opleiding 72 uur achter elkaar wachtdienst mochten draaien. Toen ik veertig jaar geleden hierover een artikel schreef was de aanleiding een kleine zelfmoordepidemie onder artsen in opleiding aan zijn alma mater. Alma mater mag dan wel "zorgende moeder" betekenen maar een opleiding geneeskunde was toen niet moederlijk en zeker niet zorgzaam. En dat is ze nog niet. Slaapdeprivatie is een oud zeer in de ziekenhuizen waar geneeskunde aangeleerd wordt. Slaapdeprivatie is nochtans een marteltechniek die door de conventie van Génève verboden wordt. Ook nu nog worden artsen "betrapt" als ze een powernap nemen.

Ik weet niet of het een goed idee is om artsen medisch te keuren. Onze medische scholen, universitaire ziekenhuizen, klinieken veroorzaken geestelijke gezondheidsproblemen bij artsen, vervolgens gaan ze die artsen culpabiliseren en willen ze hen dwingen om hun vertrouwelijke medische gegevens vrij te geven. Om vervolgens, tot besluit, de licentie voor de uitoefening van hun beroep in te trekken? Verliest zo'n arts die over zijn grens van weerbaarheid gegaan is zijn RIZIV nummer? Of zal de Orde een (tijdelijk) beroepsverbod uitspreken?

Ik ken dokters, zelf actief in de geestelijke gezondheidszorg, die over de grens psychiatrische hulp zoeken. Precies omwille van het stigma dat ze van hun collega's opgelegd dreigen te krijgen.

Voor de patiënten moet de ideale dokter een rots in de branding zijn, een man of vrouw die zelfzekerheid uitstraalt, die van zijn patiënten houdt en naar hen luistert. Maar wat als die dokter dagelijks moet werken in een omgeving waar hij of zij nauwelijks aanspraak krijgt van de collega's? Wat als op mails niet gereageerd wordt? Waar men doet of je niet bestaat? Waar haantjesgedrag de regel is, waar men elkaar het licht in de ogen niet gunt en waar je een meester moet zijn in Japanse gevechtssporten wil je een kans op overleven te maken? In een bedrijf zijn de HR-diensten verantwoordelijk voor het welzijn van hun personeel. In een ziekenhuis is er de preventieadviseur die waakt over het geestelijk welzijn van het verplegend, administratief en logistiek personeel: geen discriminatie, racisme, verbaal geweld, stalking of pesterijen. Maar de dokters vallen buiten dit vangnet.

Ik spreek hierover de CEO van een groot ziekenhuis aan. Het was hem niet bekend dat artsen suïcidaal zouden zijn. Hij wist niet eens dat een arts het slachtoffer kan zijn van een cyclus van misbruik die begint bij de opleiding wanneer hij nog een idealistische student is. En hij begreep niet dat misbruikte geneeskundestudenten misbruikte artsen worden die op een dag misbruik dreigen te maken van hun collega's artsen én van hun patiënten.

De basisvraag is niet hoe je misbruikte artsen gaat helpen, maar hoe je het institutionele misbruik voorkomt. Meldpunten binnen onze ziekenhuizen of binnen de kringen zijn mooi. Weerbaarheidscursussen zijn prima. Waarom geen mindfulness klasjes voor medische studenten? Maar is het de hoofdbedoeling om slachtoffers te leren omgaan met misbruik? Of om een einde te maken aan het misbruik zelf?

De medische cultuur en het geneeskundeonderwijs moeten veranderen. Maar culturen veranderen niet omdat je het hen vraagt , zelfs niet als er sprake is van eigenbelang. Ze veranderen alleen wanneer ze zijn gedwongen worden om te wijzigen. Daarom ben ik voorstander van een systeem dat reeds binnen een aantal bedrijven bestaat waarbij management en medewerkers die zich niet eervol gedragen gesanctioneerd worden. Wie de bullebak uithangt, krijgt een dosis van zijn eigen medicijn. En als het moet volgt ontslag.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

09:22 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)