16 december 2016

Moet een dokter sympathiek zijn?

Wie zou u het liefst aan uw bed hebben? Een incompetente maar vriendelijke arts, die één en al empathie uitstraalt en zo goed begrijpt wat het is ziek te zijn? Of een botte hork, iemand die snuivend je waarden bekijkt en vervolgens zonder een woord teveel, je behandeling op de juiste manier bijstelt? Ik zou het wel weten, maar of ik het op dat ogenblik van hulpeloze ellende zou appreciëren is een andere vraag.


In Nederland mag een toegangsexamen op zijn Vlaams niet meer. Dus geen selectie op basis van cijfertjes. Aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam denken ze daar nu iets op gevonden te hebben. Vanaf volgend jaar worden de jongens en de meisjes die geneeskunde willen beginnen niet alleen getest op hun wetenschappelijke kennis maar ook op hun sociale vaardigheden. De scholieren moeten een soort van "integriteitstest" invullen die vervolgens door psychologen gescreend wordt, en waarna pas de beslissing valt. Wie onder de fatsoensgrens valt, kan zijn medische carrière –wat het Erasmus MC betreft- vergeten. Het idee komt van professor Axel Themmen –nomen est omen- die in 2012 de Onderwijsprijs ontving.


Deze prijs voor excellente wetenschappers is op 3 september uitgereikt bij de opening van het Academisch Jaar. Prof. Themmen (1955) is bijzonder hoogleraar experimentele endocrinologie en medisch onderwijs in het Erasmus MC en sinds 2001 coördinator en mede-ontwikkelaar van de decentrale selectie binnen de Rotterdamse opleiding geneeskunde. Die geldt inmiddels als voorbeeld voor andere opleidingen en universiteiten. Het zal dus niet bij Rotterdam blijven. Themmen vindt dat de "rotte appels" er van bij het begin uit moeten.


Ik heb daar mijn bedenkingen bij. Hoe ga je pubers die net van de middelbare school af zijn en die op de drempel van het prille volwassenen leven staan screenen op hun sociaal fatsoen? Als je weet dat een man pas op zijn 44ste volwassen is, wat moet je dan met zo'n welgevalligheidstest? En wie garandeert je dat slimmeriken zich niet door zo'n test slijmen. Het geven van sociaal wenselijke antwoorden is een kunst die in menige middelbare school tot in de perfectie bedreven wordt. Er is een kloosterorde die daar een eeuwenoude ervaring in heeft en –naar men zegt- de beste politici aflevert. Dat zegt veel.


Hoe valideer je zo'n test? Is die wel te valideren? Is een psychologische test überhaupt te valideren? Of dreigt hier ook het Huub Stapel-syndroom op te duiken en worden vleesliefhebbers gelabeld als maatschappelijk ongewenst? Het doet me allemaal aan die Nederlandse predestinatieleer denken, dat je voorbestemd bent en dat een mens nooit van zijn leven verandert. Tijdens je studies moet je relaties leren opbouwen, een netwerk creëren, compromissen leren sluiten, leren geven en nemen en vooral leren verliezen. Een huisarts moet uiteraard empathisch zijn, maar verwacht iemand dat ook van een anesthesist die meestal stil naast de tafel zit. Of van een anatoom patholoog. Wil ik een sympathieke klinisch bioloog? Of een ietwat autistisch perfectionistisch aangelegd type? Ik weet wel te kiezen.


Mensen uitsluiten op basis van hun karakterkenmerken vind ik een gevaarlijk principe. Op dezelfde manier zou je apothekers kunnen gaan selecteren, of advocaten, of journalisten. Dat zou pas lollig zijn. Ik geloof dat het leven zelf selecteert. En daarbij regelmatig een steek laat vallen. Zo is het me al vaak opgevallen dat oudere, mannelijke dokters, eerder naar de botte kant van de samenleving neigen, terwijl jongere dokters me soms te gladjes zijn.


En wat komt er dan van die rotte appels terecht? Die gaan misschien naar een andere universiteit en worden daar toch master in de geneeskunde. Worden die inspecteur in geneeskundige zaken?


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

09:33 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

15 december 2016

De 'protocolziekte'

Geef iemand een band om de arm, een pet op zijn kop en een houten spiegelei in zijn hand en hij wordt de macht. Zoals Herman De Coninck dichtte over de koerscommissaris: “Als mijn machtige arm het wil, staat uw verkeer stil.” Ieder van ons heeft dit wel eens meegemaakt. Voor sommige zogenaamde ziekenfondsmedici gaat die vergelijking op. Ik geef er overigens de voorkeur aan ze niet langer artsen te noemen, maar medici.


Een arts heelt, een medicus is geneeskundig geschoold. De medici hebben wel het artsendiploma gehaald maar hebben niet gekozen voor het compassioneel vak dat de geneeskunde is. Die medici zijn de controleurs van de vaak (te) heilige richtlijn waaraan ze zich zelve nooit gehouden (zouden) hebben. Richtlijnen zijn overigens bedoeld voor de gemiddelde patiënt. Maar 40 tot 50 procent van de patiënten past niet in zo'n richtlijn. Ziekenfondsen, Riziv, Luss, VPP en FOD praten wel heel veel over responsabilisering, maar niemand die echt vragen stelt laat staan naar de antwoorden wil luisteren.


Toch wordt het steeds belangrijker om te bekijken wat de patiënt wil. Neem alleen al de vergrijzing. Iemand van 65 plus is niet langer de half seniele mindervalide die tien jaar geleden, aan de hand van de sociaal assistente die net uit de puberteit kwam, naar de sociale dienst stapte voor een eenpersoonsbedje in een vier vierkante meterkamertje bij de zusters Maricollen. De inspectie en ook de zorgverzekeraars moeten daar voldoende ruimte voor laten.


Het is geen Belgisch fenomeen. Ook in de ons omringende landen zijn er problemen met medici die zich geroepen voelen om liever lijnen in het zand te trekken dan te kijken hoever men kan gaan in de rekkelijkheid.


Zoiets heet protocolitis, het gebrek aan praktijkervaring, de koudwatervrees voor toepassing wat gezond verstand en wetenschap biedt, en vooral de afgunst voor al wie zijn denkraam durft open zetten. Ik lees dat de inspectie en de medische tuchtcolleges doorslaan met richtlijnen en protocollen. Dat zegt de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen in Nederland (VPH).


Wouter van den Berg van de VPH zegt dat protocollen vaak gebruikt om hard met artsen af te rekenen. Ik en de geleerde vrouw, en een aantal collega's hebben dat aan den lijve moge vaststellen. Het protocol wordt gebruikt als een korset, dat door de bijna seniele huishoudster bij de jonge freule wordt aangesnoerd. Tot je geen adem meer haalt.


'Bij veel tuchtzaken en procedures zijn de protocollen leidend', zegt Van den Berg. 'Dit leidt tot slechtere zorg. Het creëert huisartsen die het verstand laten varen en de protocollen laten zegevieren.' Jaarlijks zijn er in Nederland gemiddeld 1.600 medische tuchtzaken. In België bestaan die cijfers niet omdat geen enkel keurslijforganisatie die cijfers publiceert.


Nochtans mag een arts mag een protocol doorbreken als hij dat goed motiveert, daar is elk zinnig academicus en praktijk voerend ethicus over eens. Maar dat geldt niet voor de auditeurs van het RIZIV die vanuit hun ijzeren verstand redeneren. En voor de griffiers die in hun eigenhandig grijs gebreid debardeurke de vonnissen copy pasten.


Wat moet ik overigens denken over een gewezen huisarts uit het Brugse die heel bewust op zijn website zet dat hij controlemedicus werd omdat hij het dagelijks werk en de druk van het huisartsenbestaan beu was. Hij loopt nu met rugzakje van de ene belangrijke vergadering naar de andere, verstuikt zijn voet op een metrotrapje en is zes maanden in revalidatie. En dat is nog maar één voorbeeld.


Wie een beetje bij zinnen is weet dat dat de medische praktijk niet in regels te vangen is: ervaren huisartsen blijken geregeld protocollen te doorbreken omdat zij het belangrijker vinden goede zorg te leveren dan zich aan de regels te houden. Zo laten ze ook de relatie met de patiënt en hun eigen opvattingen meewegen. Je mag er niet aan denken dat een ambtenaar die om kwart voor vier zijn brooddoos gaat uitspoelen, nog even een banaan eet, dan de regels gaat opleggen waar je je als arts moet aan houden. De inspectie en het tuchtcollege van de Orde zouden artsen niet moeten beoordelen op 'gehoorzaamheid' maar op 'verstandigheid'.


Formeel mag een arts een protocol doorbreken als hij dat goed motiveert. Maar artsen zijn steeds angstiger om dit te doen. Een goede arts durft af te wijken van de richtlijnen als het in het belang is van de patiënt. Het artsenberoep vraagt improvisatie. De kracht van geneeskunde is juist dat de persoonlijkheid van de dokter wordt weerspiegeld in zijn werk. De inspectie moet stoppen met de afrekencultuur. Wij dagen u uit om daarover te communiceren. U schrijft ons, wij publiceren én interpelleren. Het is maar dat, maar het is een begin.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

 

 

09:24 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

14 december 2016

Annemans’ fuga

UGent-gezondheidseconoom Lieven Annemans stelt een plan en methode voor om de artsenhonoraria te hervormen. Het nieuwe stappenplan vertrekt van een tabula rasa en betrekt de artsen van zeer nabij bij de hervormingen. Dat eerste statement geloof ik niet en het tweede valt te bezien. Professor Lieven Annemans heeft met zijn rapport de fuga van de Hohe Messe van de nomenclatuur ingezet.


Ik gebruik bewust die vergelijking: in een fuga wordt een stuk muziek met één stem ingezet, waarna de andere stemmen op andere toonhoogten, de melodie overnemen. Daarop ontstaat een vlechtwerk van stemmen die elkaar imiteren, ogenschijnlijk tegen-zingen om tot een prachtig slotakkoord te komen. Het Gloria uit de Hohe Messe van Johan Sebastian Bach uit 1750 is een hoogtepunt van die kunst die de meester uit Leipzig als geen ander beheerste. Ik vraag me af of de professor uit Wemmel even sterk is? Voor Bach was die hoogmis zijn muzikaal testament, wordt het dat ook –figuurlijk- voor de gezondheidseconoom? In elk geval, het is een nieuw begin. Een deur kan maar open of dicht zijn. Annemans heeft ze open gezet. Dicht gaat ze niet meer.


UGent-gezondheidseconoom Lieven Annemans maakt komaf met enkele hardnekkige kenmerken van de huidige manier waarop artsen betaald worden. Consultatie-activiteiten worden veel beter gewaardeerd, een deel van de vergoeding van de artsen wordt forfaitair, overconsumptie wordt ontmoedigd én de patiënten krijgt tariefzekerheid. Mooie beloften, maar zeer de vraag of het garanties kunnen worden. De voorstellen beantwoorden alleszins aan de ambities die ook in het regeerakkoord hierover waren geformuleerd.


Dat de inkomens van de artsen onder druk staan mag ons niet verwonderen. Sinds het begin van deze eeuw is de wijze waarop leidinggevenden en vrije beroepen gehonoreerd worden danig veranderd. Er werden normen gesteld: het begrip governance werd ingevoerd, de automatische indexering is geen weerkerend natuurverschijnsel meer. Dat het zo lang geduurd heeft bij de artsen hebben die voor een groot stuk aan zichzelf te danken. Artsen zijn niet economisch opgeleid en denken nog altijd vanuit het principe uit de middeleeuwen: meer is beter.


De informatie over de wijze waarop een artseninkomen tot stand komt, in stand wordt gehouden is het domein van boekhouders, loensende accountants en uitgevers van nieuwsbrieven die tegen veel geld het Staatsblad overschrijven en daar niet altijd de juiste conclusies aan vastknopen. De onschuldige adolescent die de (goed) verdienende arts is, wordt niet zelden getild. Komt daarbij een chronisch gebrek aan transparantie van de stilaan antieke nomenclatuur, onduidelijkheid over de werkelijke inkomens van specialisten na afdrachten aan het ziekenhuis, in combinatie met de Belgische eigenschap om het eigen inkomen zo goed mogelijk geheim te houden en de absolute slordigheid van een overheidsapparaat dat er nog altijd niet in slaagt de meest basale statistieken bij te houden, zodat er niet eens een schatting kan opgemaakt worden waarmee een instelling als de OESO aan de slag kan. In een land dat niet eens weet hoeveel artsen er in werkelijkheid actief zijn mag niets ons verbazen.


Wat vast staat is dat zogenaamde echte medische activiteiten waarbij veel tijd van de arts wordt gevraagd vandaag ondergewaardeerd zijn. Alleen al daarom was het logisch dat de huidige regering een hervorming van de honoraria had ingeschreven in het regeerakkoord. Eén van de artsensyndicaten, ASGB, heeft niet op de regering gewacht en gaf aan de UGent de opdracht een plan van aanpak en methodiek uit te werken. Prof. Jeroen Trybou en Prof. Annemans hebben een plan van aanpak op dat beantwoordt aan enkele essentiële principes, zoals tariefzekerheid voor de patiënten, het ontmoedigen van overconsumptie en het herwaarderen van de consultatie-activiteit.


De basisprincipes zijn bekend: een herwaardering van consultatieactiviteit, een correctie van de onevenwichtige verhouding tussen ‘technische en niet-technische activiteiten', een herwaardering van de niet-technische specialismen en afstemming van de honoraria op een ‘billijk inkomen' voor de gemiddelde arts, gebaseerd op het huidige gemiddelde inkomensniveau. Een transparante financiering van de geneeskunde door het opsplitsen van de vergoeding voor de arts in drie componenten.


Eén ter compensatie van de inspanningen van de arts. Een tweede component ter compensatie van de geassocieerde kosten en tenslotte een forfaitaire vergoeding voor taken inzake coördinatie en communicatie.


Komt de fameuze tabula rasa: er wordt een volledig nieuwe lijst van prestaties opgesteld per discipline. Deze prestaties worden dan gewaardeerd met een puntensysteem. Elk punt krijgt een waarde in €, waarbij de totale inkomensmassa van de artsen nog steeds kan groeien met 1,5% (groeinorm van de regering). Het forfaitaire gedeelte dient om niet factureerbare tijd te vergoeden en zal ongeveer 20% van de inkomens innemen. Kosten kunnen ingebracht worden aan de reële kostprijs. Als kers op de taart houdt het plan ook een bonus voor kwaliteitsvolle praktijken in.


Trybou en Annemans gingen daarvoor onder andere te rade in Nederland en Zwitserland waar in dat laatste land reeds zo'n systeem van korte, middellange en lange consultaties bestaat die elk hun eigen tarifering hebben. De Zwitsers zijn er gelukkig mee. Waarom zou dat in ons land niet kunnen? Tot je natuurlijk slimmeriken gaat krijgen die uitsluitend nog lange consultaties gaan aanrekenen.


Wat me bij de grap brengt waarmee mijn advocaat niet kan lachen. Die gaat als volgt: een advocaat valt op zijn 44ste steendood van zijn fiets. Gehuld in zijn lycra condoom staat hij voor Sintepieter. "t is niet eerlijk" klaagt hij, hij had op zijn minst 76 moeten worden. Hij dreigt met een proces. Waarop de heilige portier er het Grootboek bij haalt. Komt het verdict: "Volgens uw prestatiestaten bent u 104." Zaak gesloten.


De fuga is ingezet. Wie niet meezingt moet alleen maar luisteren.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:21 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)