01 oktober 2017

Burn-out? Dat komt door de pil

We zitten op het terras bij de bocht van de rivier en bespreken de toestand van de wereld. Het is officieel herfst, het seizoen van onze leeftijd, en het gesprek gaat over hoe zeldzaam een flesje Orval wordt in de bierafdeling van de supermarkt, en over de burn-outepidemie. “Merkwaardig,” zegt mijn vriend de huisarts, “dat ik zelden of nooit een burn-out vaststel bij een patiënt boven de vijftig."


"Ik heb patiënten die op 65ste actiever zijn dan ooit, die zelfs een nieuw bedrijf beginnen, ik heb leraars die een nieuwe carrière beginnen als reisgids of in de horecazaak van hun kind, maar geen van hen die opgebrand raakt. Integendeel."


"Het is een van die mysteriën van onze tijd," zegt de kinesist, "ze hebben geen weerbaarheid meer, die jongelui. Als ze met hun kop tegen de muur lopen, vallen ze om en blijven ze liggen. Nochtans zijn zij het die de sportscholen bezoeken." De apotheker, zoals gewoonlijk, zegt niets en staart in zijn glas.


"Ik denk dat we kunnen spreken van een nieuw type mens," zeg ik. "niet alleen lichamelijk zien ze er anders uit, ook mentaal zitten ze anders in elkaar. De cesuur ligt hem ergens in het begin van de jaren zestig." Mijn tafelgenoten kennen mijn theorie rond mei 68, maar deze maal hebben ze het fout. Ik haal mijn theorie bij twee Nederlandse auteurs van zo'n typisch pedagogisch doe-het-zelf-boek dat ik in preview toegemaild kreeg.


Volgens Dorine Hermans en Els Rozenbroek kun je de (westerse) mensheid verdelen in twee groepen: de miljarden die vóór begin jaren zestig werden geboren, toen de pil werd geïntroduceerd, en de miljoenen die sindsdien een ‘bewuste keuze' zijn. Eigenlijk is die beslissing voor de mens te groot, zeggen Hermans & Rozenbroek: "Aan zo'n gigantisch project als een kind begin je alleen als je het gevoel hebt dat je de dat kind een plezier doet. Zo worden ouders in de rol gedrongen van gastvrouwen en -heren die hun kinderen hebben uitgenodigd op een feest. Als de gasten zich niet uitbundig amuseren, hebben de ouders gefaald."


Ouders zijn dus te lief voor hun kinderen, te begripvol. En dat komt door de pil, denken ze. Ik ben een ouder uit de voor-pil en na-pil periode. Mijn eerste kleine was een onverwacht cadeau, geen sprake dat de katholieke apotheker in het stadje je aan de pil hielp. De laatste werd met evenveel liefde op bestelling gemaakt. Alle vier zie ik ze even graag. Maar gastheer heb ik me nooit gevoeld. Integendeel, ik voelde me jong als ik was, beladen met een enorme verantwoordelijkheid. Maar ik heb nooit geloofd in de ooit zo geprezen alternatieve opvoeding die in tijdschriften als Ouders van Nu gepropageerd werd.


Ik heb nooit onderhandeld met mijn kleuters. En nu lees ik dat ik goed bezig was. Het juiste antwoord op de vraag ‘waarom mag dat niet?' is: ‘Omdat ik het zeg!' Een baby die de hele nacht huilt? Oordopjes in en het kind in de verste hoek van het huis leggen. Het zijn slechts twee adviezen van de ervaren ‘tante Do en tante Els', zoals de twee schrijvende moeders van in de vijftig zich noemen.


Moderne ouders, schrijven zij, relativeren niet, nemen de opvoeding te serieus en gaan veel te sterk uit van de wensen van het kind. Kinderen worden daar vervelend van en dan wenden de ouders zich weer onzeker en wanhopig tot een leger opvoed-adviseurs. Wat te doen als je kind liegt, niet slaapt, ruziet met broer of zus, de hele dag wil gamen, niet naar school wil of huilt om niets?


De antwoorden, geven ze toe, zouden moderne pedagogen afkeuren. Maar dat maakt niet uit, vinden zij, want miljarden kinderen zijn opgevoed zonder moderne pedagogen. Hun boek komt voort uit hun ergernis over de jeugd van tegenwoordig, die zij te beschermd vinden. "Zo slordig als onze ouders opvoedden, zo perfectionistisch opereren hun kleinkinderen", schrijven ze. "Dat begint al vóór de geboorte. Er wordt een bevallingscursus gevolgd, geen druppel alcohol gedronken, geen kruimel blauwe kaas gegeten, laat staan een sigaret gerookt. Na de geboorte moet de borstvoeding lukken, want flessenkinderen zijn sowieso verloren. Over wel of niet vaccineren worden op websites hele oorlogen uitgevochten. Kinderen worden in de zomer zes keer per dag ingesmeerd met factor 30. Leerkrachten moeten onderhandelen met ouders die zich druk maken om elk stapje dat hun kind op school zet."


Het komt allemaal door de pil, vertellen Hermans en Rozenbroek. Hermans: "De huidige generatie ouders is zo onzeker omdat ze bewust kinderen kreeg. Ze voelen zich voor alles verantwoordelijk omdat ze kozen voor dat kind." En dat kind is een watje geworden.


We zijn het erover eens, de watjes zijn gegarandeerde burn-out kandidaten. Soms is het heerlijk eens reactionair te zijn.


Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:42 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

30 september 2017

Dure medicijnen: pay for benefit


Om de geneesmiddelenuitgaven te verlagen zijn er verschillende vormen van prijsmodellen mogelijk. Pay for beneft is er één van. Het biofarmaceutisch bedrijf Celgene heeft met Nederlandse hematologen en zorgverzekeraars in die zin afspraken gemaakt over een nieuw medicijn voor patiënten met de ziekte van Kahler. De zorgverzekeraar betaalt Celgene alleen voor patiënten bij wie het middel werkt: pay for benefit. Een denkpiste die ook hier zou moeten bewandeld worden.


De Nederlandse pilot betreft het weesgeneesmiddel pomalidomide, merknaam Imnovid, dat € 9.562 per maand kost (officiële lijstprijs Nederland). Dit komt neer op ruim € 100.000 per patiënt per jaar. In deze pilot zijn afspraken gemaakt over gepast gebruik van het geneesmiddel conform de richtlijn, het uitvoeren van onderzoek naar de gezondheidswinst, adequate financiering op het niveau van het ziekenhuis en lagere geneesmiddelenprijzen. Deze lagere prijzen zijn vastgelegd in bilaterale afspraken, op basis van het pay-for-benefit principe, met de zorgverzekeraars: slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betaalt Celgene de kosten hiervan terug én geeft de firma korting als de patiënt langdurig baat heeft bij het middel. De pilot loopt nog.


In 2013 registreerde Celgene het nieuw geneesmiddel Imnovid dat na een mediaan van 5 eerdere behandelingen in 32% van de patiënten de progressievrije overleving verlengt. Imnovid is een afgeleide van thalidomide dat door Celgene als Thalomid (1) wordt gecommercialiseerd. Het middel kan bij een kleine groep patiënten het leven verlengen met gemiddeld 13,1 maanden.

 

Omdat het medicijn kostbaar en de therapeutische waarde nog niet volledig helder was, schreven hematologen het aanvankelijk maar mondjesmaat voor, terwijl er in Nederland tot 300 patiënten voor in aanmerking zouden komen. Volgens Jan Koedam, directeur early development bij Celgene, was dat toen een onwenselijke situatie voor patiënten en behandelaars: ‘Daarom nam Celgene in 2014 het initiatief voor een uniek overleg tussen veldpartijen.'


De fabrikant ging om de tafel met hematologen, zorgverzekeraars en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), om de toegankelijkheid van deze innovatie te verbeteren. De partijen werden het na een jaar onderhandelen eens over een bijzondere betalingsconstructie: pay for benefit.


‘Slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betalen wij de kosten hiervan terug', zegt Jan Koedam. ‘Wanneer patiënten wél baat hebben bij langdurige behandeling, geeft Celgene korting aan de zorgverzekeraar. Dit doen we met terugwerkende kracht.' De verzekeraars hebben op hun beurt financieringsafspraken gemaakt met de 32 ziekenhuizen en expertisecentra die MM-patiënten behandelen. Die ziekenhuizen maken deel uit van een netwerk. Dus niet alle ziekenhuizen bieden de behandeling in die formule aan. Maar uit onderzoek is gebleken dat voor de patiënt de behandeling primeert boven de geografische afstand.


Om te kunnen werken met deze pay for benefit constructie waren ook afspraken nodig over doelmatige toepassing van het middel. Uiteraard moeten de behandelaars zich bij het voorschrijven houden aan de richtlijn voor de behandeling van MM-patiënten van de beroepsvereniging van hematologen NVvH. Uit een tussentijds rapport blijkt dat ze zich daar zonder uitzondering aan houden. Voordat artsen het middel voorschrijven, bespreken zij hun behandelplan in een multidisciplinair overleg met collega's. Alle patiënten die het geneesmiddel krijgen, worden gevolgd via een registratiesysteem van de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen (HOVON) en IKNL. Op die manier is zichtbaar of de behandeling inderdaad volgens de richtlijn is uitgevoerd. Ook kan IKNL hiermee de uitkomsten van de behandeling in detail analyseren, en wordt duidelijker welk type patiënt goed reageert op het nieuwe middel.


Begin 2017 stonden er ongeveer honderd patiënten in het registratiesysteem. De betrokken partijen bespreken periodiek de resultaten van de samenwerking met elkaar. Alle partijen krijgen inzage in de data, zonder dat deze herleidbaar zijn tot patiënten.


Ook twee andere bedrijven die zeer dure geneesmiddelen voor patiënten met hematologische aandoeningen hebben, ontwikkelen soortgelijke initiatieven. De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en diverse reumatologische beroepsverenigingen willen nu vergelijkbaar overleg beginnen over kostbare geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. De grootste belemmering voor ruimere toepassing van deze pilot ligt volgens hen bij de benodigde expertise en de hoeveelheid tijd die de deelnemende partijen hierin moeten steken. Dit initiatief kan de Belgische beleidsmakers en industrie inspireren.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:54 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

29 september 2017

Professor Jan De Maeseneer: 'Geen enkele dokter mag meer verdienen dan de premier'


“Een arts wordt met gemeenschapsgeld betaald, en dus vind ik dat hij hoogstens evenveel mag verdienen als de premier, die in onze samenleving toch de ultieme verantwoordelijke is. Ik zou de grens dus op een maandloon van 9500 euro netto willen leggen. Belangrijk is ook dat de loonspanning veel kleiner wordt, want er is geen enkele reden waarom de ene specialist acht keer meer zou moeten verdienen dan de andere.” Professor Huisartsgeneeskunde Jan De Maeseneer is duidelijk.


In Knack Magazine spreekt het orakel van Ledeberg zijn collega's toe. Niets verwacht hij nog van Maggie De Block. "De minister heeft al haar krediet verspeeld. Ze is totaal verblind door haar ideologie. Haar verhaal is over en uit. In de dossiers die ze in gang heeft gestoken, zoals de erkenning van de zorgberoepen en de hervorming van de ziekenhuisnetwerken, wordt nauwelijks nog vooruitgang geboekt." Maar haar voorgangers waren niet veel beter, Demotte, Onkelinx, Dehaene, zelfs Busquin, die hem in 1989 politiek lanceerde met het fameuze rapport De Maeseneer, allemaal krijgen ze een onvoldoende: "Ik heb maar één goede minister gekend: Frank Vandenbroucke. Dankzij zijn maximumfactuur zijn mensen nu beter beschermd."


Professor huisartsgeneeskunde Jan De Maeseneer over vetbetaalde collega's, academici die hun verantwoordelijkheid ontlopen en suïcidale geneeskundestudenten. Eind deze maand gaat hij met emeritaat. "Pas nu, door terug te kijken op de decennia die achter me liggen, besef ik dat er een rode draad loopt door alles wat ik heb gedaan. Als huisarts, professor en beleidsadviseur. Altijd ben ik ervan overtuigd gebleven dat louter medische kennis niet volstaat: we mogen niet alleen oog hebben voor de ziekte van een patiënt, maar moeten naar zijn hele sociale context kijken … Ik ben altijd open geweest over mijn overtuigingen, en daardoor stootte ik in het begin weleens op weerstand. Maar eens die was overwonnen, kon ik veel realiseren. Als je consequent bent, weet men tenminste waar je voor staat. Een partijkaart heb ik trouwens nooit gehad. Ook niet toen ik adviseur was op het kabinet van toenmalig minister van Volksgezondheid Philippe Busquin (PS)."


De Maeseneer had als achttienjarige al een plan: hij wou de gezondheidszorg veranderen. Daarom ging hij geneeskunde studeren. Pas gaandeweg ontdekte hij dat hij ook ontzettend graag met patiënten bezig was. "Als jonge geneeskundestudent wilde ik vooral geen dokter worden zoals de generaties voor mij. En ik was niet alleen: veel van mijn studiegenoten dachten er net zo over. Wij geloofden in een andere gezondheidszorg, die voor iedereen toegankelijk is en waarin de patiënt centraal staat. Daar hoorde voor ons natuurlijk ook een nieuwe, rechtvaardiger financiering bij." "Waarom voelt u zich altijd geroepen om de dingen te veranderen?", vragen de interviewers Ann Peuteman en Simon Demeulemeester. Het daarop volgend stukje gesprek is verbijsterend:


De Maeseneer: Omdat ik in wezen een change manager ben.


Sommigen wijten dat eerder aan uw tegendraadsheid.


De Maeseneer: Ik ben een principieel man.


Over zijn collega's academici: "Als academici door de samenleving worden betaald, hebben ze natuurlijk ook een maatschappelijke verantwoordelijkheid: het is hun taak om binnen hun vakgebied de vinger op de wonde te leggen en oplossingen aan te reiken. Vandaag zijn er nog te veel academici die dat niet doen. In de faculteit geneeskunde hebben we daarom een nieuwe regel ingevoerd: wie aan een doctoraatsonderzoek begint, moet de maatschappelijke relevantie ervan toelichten."


Over de studenten geneeskunde: "Tegenwoordig is het bon ton om te beweren dat wie niet succesvol is dat vooral aan zichzelf te wijten heeft. Ook in onze auditoria zie ik meer en meer studenten die er zo over denken, en dat verontrust me. Zeker omdat zij de zorgverleners van morgen zijn."


En over zijn collega's artsen: "Doordat artsen vooral op de medische resultaten gericht zijn, starten ze soms behandelingen op die niet echt bijdragen aan de levenskwaliteit." En "Een minderheid van de artsen lijkt te denken dat het budget voor gezondheidszorg van hen is. Daar word ik onwel van."


Zou De Maeseneer het beter hebben gedaan als minister van Volksgezondheid?


De Maeseneer: "Ziet u mij al functioneren in een politieke partij? (lacht) Als academicus ben ik altijd tegen de stroom blijven ingaan. Daarbij heb ik de politieke besluitvorming wellicht af en toe kunnen beïnvloeden. Ik ben dus heel blij dat ik voor een academische carrière heb gekozen. Daardoor heb ik altijd een veel grotere vrijheid gehad dan in de politiek mogelijk zou zijn geweest. Vraag maar aan Frank Vandenbroucke. Hij heeft me verteld dat hij ondertussen tot dezelfde conclusie is gekomen."


Aan de UGent dwingt hij zijn studenten tot sociaal engagement aangezet. " Natuurlijk is dat traject niet voor elke student even evident. Daarom worden ze tegenwoordig van bij het begin van de opleiding in kleine groepjes ingedeeld die telkens begeleid worden door een van onze artsen-stafleden. Zo kunnen we hen van nabij opvolgen, samen over hun leerproces reflecteren én aan preventie doen. Geneeskunde is nog altijd een zware studie. Onze studenten moeten hard werken en worden onderweg met zichzelf geconfronteerd. Wat voor dokter willen ze zijn? Durven ze desnoods tegen hun patiënten in te gaan? Sommigen hebben het daar heel moeilijk mee. Dat leidt soms tot psychische problemen, en we worden zelfs met zelfdodingen geconfronteerd. Die begeleiding in kleine groepjes is dus geen overbodige luxe. Als we verwachten dat onze studenten straks goed voor hun patiënten zullen zorgen, moeten wij nu goed voor hen zorgen. Ook dat hebben we ondertussen ingezien."


In mensentaal: doctrineren, desnoods tot de dood der op volgt. Er gaat een zucht van opluchting over de campus.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)