02 oktober 2017

Het nieuwe moederhuis


Het voordeel van de oudste te zijn en deel uit te maken van wat later een groot gezin zal blijken te worden, is dat je wie na je de familie komt vervolmaken, weet geboren worden. Ze zeggen wel dat je geheugen pas begint te werken als je zo’n jaar of vier vijf bent, maar het mijne begon op mijn tweede jaar te registreren en is sindsdien niet meer opgehouden.


Van de geboortes herinner ik me vooral de doopplechtigheden in de koude duistere basiliek, maar nog meer het heldere moederhuis waar mijn moeder als een koningin-moeder opgetooid in een gigantisch bed lag. Er liep een moeder overste rond die in mijn ogen onder haar habijt een hoepelrok of dergelijke structuur droeg en voortdurend kwam aandraven met limonade zonder prik, thee en koekjes. De pocketnonnetjes die als ijverige werksters door de gangen van het moederhuis liepen sjouwden af en aan met handdoeken, kompressen, schalen met geheimzinnige toestellen en flesjes ether, -de geur die alles overheerste.


En op het menu stond kip met mandarijntjes uit blik. Na mij zijn er in de loop van tien jaar nog zes gekomen en telkens en elke dag aten ze daar gebraden kip met mandarijntjes. In mijn herinnering dan. En de dokter rookte een sigaar. In het ziekenhuis.


Ik denk daar onwillekeurig aan als ik denk aan de maatregel die het aantal materniteitafdelingen in onze algemene ziekenhuizen gaat herleiden tot een absoluut minimum. Toen ik zelf aan de progenituur toe was, was het moederhuis in het stadje D. al lang gesloten. De nonnetjes waren naar het oude-nonnentehuis of uitgetreden. De kip met mandarijntjes was vervangen door een grootkeukenachtige maaltijd, je wou in zo'n kamer zeker niet langer liggen dan absoluut nodig was. De enige verbetering was dat je nu een ijskastje op de kamer had.


Vorige week stuurde een vriend een geboortekaartje. Bleek dat zijn kleine in een soort Ibis-hotel geboren is: in een even karakterloze als saaie kamer met een kunstlederen fauteuil en een harde stoel dat je toch niet te lang zou blijven zitten. Volgens mij keek de kleine nors en ontevreden.


Dat zou ik ook zijn als dit mijn eerste logies in dit ondermaanse zou zijn.


Ik denk dat er zich stilaan een markt vormt voor privé investeerders die moederhuizen willen exploiteren. Dichtbij, comfortabel, met leuk personeel. En een goeie arts die op afroep beschikbaar is. Zou dat de bedoeling zijn?


Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:52 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

01 oktober 2017

Burn-out? Dat komt door de pil

We zitten op het terras bij de bocht van de rivier en bespreken de toestand van de wereld. Het is officieel herfst, het seizoen van onze leeftijd, en het gesprek gaat over hoe zeldzaam een flesje Orval wordt in de bierafdeling van de supermarkt, en over de burn-outepidemie. “Merkwaardig,” zegt mijn vriend de huisarts, “dat ik zelden of nooit een burn-out vaststel bij een patiënt boven de vijftig."


"Ik heb patiënten die op 65ste actiever zijn dan ooit, die zelfs een nieuw bedrijf beginnen, ik heb leraars die een nieuwe carrière beginnen als reisgids of in de horecazaak van hun kind, maar geen van hen die opgebrand raakt. Integendeel."


"Het is een van die mysteriën van onze tijd," zegt de kinesist, "ze hebben geen weerbaarheid meer, die jongelui. Als ze met hun kop tegen de muur lopen, vallen ze om en blijven ze liggen. Nochtans zijn zij het die de sportscholen bezoeken." De apotheker, zoals gewoonlijk, zegt niets en staart in zijn glas.


"Ik denk dat we kunnen spreken van een nieuw type mens," zeg ik. "niet alleen lichamelijk zien ze er anders uit, ook mentaal zitten ze anders in elkaar. De cesuur ligt hem ergens in het begin van de jaren zestig." Mijn tafelgenoten kennen mijn theorie rond mei 68, maar deze maal hebben ze het fout. Ik haal mijn theorie bij twee Nederlandse auteurs van zo'n typisch pedagogisch doe-het-zelf-boek dat ik in preview toegemaild kreeg.


Volgens Dorine Hermans en Els Rozenbroek kun je de (westerse) mensheid verdelen in twee groepen: de miljarden die vóór begin jaren zestig werden geboren, toen de pil werd geïntroduceerd, en de miljoenen die sindsdien een ‘bewuste keuze' zijn. Eigenlijk is die beslissing voor de mens te groot, zeggen Hermans & Rozenbroek: "Aan zo'n gigantisch project als een kind begin je alleen als je het gevoel hebt dat je de dat kind een plezier doet. Zo worden ouders in de rol gedrongen van gastvrouwen en -heren die hun kinderen hebben uitgenodigd op een feest. Als de gasten zich niet uitbundig amuseren, hebben de ouders gefaald."


Ouders zijn dus te lief voor hun kinderen, te begripvol. En dat komt door de pil, denken ze. Ik ben een ouder uit de voor-pil en na-pil periode. Mijn eerste kleine was een onverwacht cadeau, geen sprake dat de katholieke apotheker in het stadje je aan de pil hielp. De laatste werd met evenveel liefde op bestelling gemaakt. Alle vier zie ik ze even graag. Maar gastheer heb ik me nooit gevoeld. Integendeel, ik voelde me jong als ik was, beladen met een enorme verantwoordelijkheid. Maar ik heb nooit geloofd in de ooit zo geprezen alternatieve opvoeding die in tijdschriften als Ouders van Nu gepropageerd werd.


Ik heb nooit onderhandeld met mijn kleuters. En nu lees ik dat ik goed bezig was. Het juiste antwoord op de vraag ‘waarom mag dat niet?' is: ‘Omdat ik het zeg!' Een baby die de hele nacht huilt? Oordopjes in en het kind in de verste hoek van het huis leggen. Het zijn slechts twee adviezen van de ervaren ‘tante Do en tante Els', zoals de twee schrijvende moeders van in de vijftig zich noemen.


Moderne ouders, schrijven zij, relativeren niet, nemen de opvoeding te serieus en gaan veel te sterk uit van de wensen van het kind. Kinderen worden daar vervelend van en dan wenden de ouders zich weer onzeker en wanhopig tot een leger opvoed-adviseurs. Wat te doen als je kind liegt, niet slaapt, ruziet met broer of zus, de hele dag wil gamen, niet naar school wil of huilt om niets?


De antwoorden, geven ze toe, zouden moderne pedagogen afkeuren. Maar dat maakt niet uit, vinden zij, want miljarden kinderen zijn opgevoed zonder moderne pedagogen. Hun boek komt voort uit hun ergernis over de jeugd van tegenwoordig, die zij te beschermd vinden. "Zo slordig als onze ouders opvoedden, zo perfectionistisch opereren hun kleinkinderen", schrijven ze. "Dat begint al vóór de geboorte. Er wordt een bevallingscursus gevolgd, geen druppel alcohol gedronken, geen kruimel blauwe kaas gegeten, laat staan een sigaret gerookt. Na de geboorte moet de borstvoeding lukken, want flessenkinderen zijn sowieso verloren. Over wel of niet vaccineren worden op websites hele oorlogen uitgevochten. Kinderen worden in de zomer zes keer per dag ingesmeerd met factor 30. Leerkrachten moeten onderhandelen met ouders die zich druk maken om elk stapje dat hun kind op school zet."


Het komt allemaal door de pil, vertellen Hermans en Rozenbroek. Hermans: "De huidige generatie ouders is zo onzeker omdat ze bewust kinderen kreeg. Ze voelen zich voor alles verantwoordelijk omdat ze kozen voor dat kind." En dat kind is een watje geworden.


We zijn het erover eens, de watjes zijn gegarandeerde burn-out kandidaten. Soms is het heerlijk eens reactionair te zijn.


Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:42 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

30 september 2017

Dure medicijnen: pay for benefit


Om de geneesmiddelenuitgaven te verlagen zijn er verschillende vormen van prijsmodellen mogelijk. Pay for beneft is er één van. Het biofarmaceutisch bedrijf Celgene heeft met Nederlandse hematologen en zorgverzekeraars in die zin afspraken gemaakt over een nieuw medicijn voor patiënten met de ziekte van Kahler. De zorgverzekeraar betaalt Celgene alleen voor patiënten bij wie het middel werkt: pay for benefit. Een denkpiste die ook hier zou moeten bewandeld worden.


De Nederlandse pilot betreft het weesgeneesmiddel pomalidomide, merknaam Imnovid, dat € 9.562 per maand kost (officiële lijstprijs Nederland). Dit komt neer op ruim € 100.000 per patiënt per jaar. In deze pilot zijn afspraken gemaakt over gepast gebruik van het geneesmiddel conform de richtlijn, het uitvoeren van onderzoek naar de gezondheidswinst, adequate financiering op het niveau van het ziekenhuis en lagere geneesmiddelenprijzen. Deze lagere prijzen zijn vastgelegd in bilaterale afspraken, op basis van het pay-for-benefit principe, met de zorgverzekeraars: slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betaalt Celgene de kosten hiervan terug én geeft de firma korting als de patiënt langdurig baat heeft bij het middel. De pilot loopt nog.


In 2013 registreerde Celgene het nieuw geneesmiddel Imnovid dat na een mediaan van 5 eerdere behandelingen in 32% van de patiënten de progressievrije overleving verlengt. Imnovid is een afgeleide van thalidomide dat door Celgene als Thalomid (1) wordt gecommercialiseerd. Het middel kan bij een kleine groep patiënten het leven verlengen met gemiddeld 13,1 maanden.

 

Omdat het medicijn kostbaar en de therapeutische waarde nog niet volledig helder was, schreven hematologen het aanvankelijk maar mondjesmaat voor, terwijl er in Nederland tot 300 patiënten voor in aanmerking zouden komen. Volgens Jan Koedam, directeur early development bij Celgene, was dat toen een onwenselijke situatie voor patiënten en behandelaars: ‘Daarom nam Celgene in 2014 het initiatief voor een uniek overleg tussen veldpartijen.'


De fabrikant ging om de tafel met hematologen, zorgverzekeraars en het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL), om de toegankelijkheid van deze innovatie te verbeteren. De partijen werden het na een jaar onderhandelen eens over een bijzondere betalingsconstructie: pay for benefit.


‘Slaat het middel niet aan bij de patiënt dan betalen wij de kosten hiervan terug', zegt Jan Koedam. ‘Wanneer patiënten wél baat hebben bij langdurige behandeling, geeft Celgene korting aan de zorgverzekeraar. Dit doen we met terugwerkende kracht.' De verzekeraars hebben op hun beurt financieringsafspraken gemaakt met de 32 ziekenhuizen en expertisecentra die MM-patiënten behandelen. Die ziekenhuizen maken deel uit van een netwerk. Dus niet alle ziekenhuizen bieden de behandeling in die formule aan. Maar uit onderzoek is gebleken dat voor de patiënt de behandeling primeert boven de geografische afstand.


Om te kunnen werken met deze pay for benefit constructie waren ook afspraken nodig over doelmatige toepassing van het middel. Uiteraard moeten de behandelaars zich bij het voorschrijven houden aan de richtlijn voor de behandeling van MM-patiënten van de beroepsvereniging van hematologen NVvH. Uit een tussentijds rapport blijkt dat ze zich daar zonder uitzondering aan houden. Voordat artsen het middel voorschrijven, bespreken zij hun behandelplan in een multidisciplinair overleg met collega's. Alle patiënten die het geneesmiddel krijgen, worden gevolgd via een registratiesysteem van de stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen (HOVON) en IKNL. Op die manier is zichtbaar of de behandeling inderdaad volgens de richtlijn is uitgevoerd. Ook kan IKNL hiermee de uitkomsten van de behandeling in detail analyseren, en wordt duidelijker welk type patiënt goed reageert op het nieuwe middel.


Begin 2017 stonden er ongeveer honderd patiënten in het registratiesysteem. De betrokken partijen bespreken periodiek de resultaten van de samenwerking met elkaar. Alle partijen krijgen inzage in de data, zonder dat deze herleidbaar zijn tot patiënten.


Ook twee andere bedrijven die zeer dure geneesmiddelen voor patiënten met hematologische aandoeningen hebben, ontwikkelen soortgelijke initiatieven. De Nederlandse Vereniging voor Medische Oncologie en diverse reumatologische beroepsverenigingen willen nu vergelijkbaar overleg beginnen over kostbare geneesmiddelen voor zeldzame ziekten. De grootste belemmering voor ruimere toepassing van deze pilot ligt volgens hen bij de benodigde expertise en de hoeveelheid tijd die de deelnemende partijen hierin moeten steken. Dit initiatief kan de Belgische beleidsmakers en industrie inspireren.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:54 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)