21 september 2016

De Orde kiest

De Orde der Artsen staat voor cruciale verkiezingen. Deze maal zal moeten blijken of de Orde die op zijn zachtst gezegd gemengde gevoelens oproept bij het artsenkorps erin zal slagen opnieuw aansluiting te vinden bij de basis. In Vlaanderen onderging de Orde een naamsverandering, de vraag is of het enkel bij die cosmetische ingreep blijft ?

Daarom deze overpeinzing die uiteraard de nodige reacties zal oproepen. Zoals bleek uit de druk gelezen bijdrage van dr. Arne Van Renterghem werd zijn kandidaatstelling door zijn vriendenkring op zijn zachtst gezegd op gemengde gevoelens onthaald. En dat heeft zo zijn redenen.

De Orde zelf vermoedt de oorzaak te kennen. In mei schreef de Orde in een persbericht dat de grootste uitdaging de hervorming van de Orde der artsen is, die de Orde zelf wil realiseren. Ik citeer "Deze hervorming is een constructief antwoord op vaak opgeworpen grieven: oubolligheid, gebrek aan transparantie en rechtsonzekerheid. Het voorstel gaat veel verder dan "het waken over de eer en de waardigheid' zoals vermeld in het KB 79 betreffende de Orde der artsen. Het voorziet onder meer in de waarborg van het respect voor de patiënt, de kwaliteit van de zorg, de loyale samenwerking tussen de gezondheidszorgbeoefenaars en het belang van de gemeenschap. Het zet in op nieuwe concepten: minnelijke conflictbeheersing, deelname van jonge artsen aan de activiteiten van de Orde, bijstand aan artsen in moeilijkheden."

Het klinkt mooi en edel maar wie zoals ondergetekende een paar zittingen van de Raad van de Orde mocht meemaken weet dat tijdreizen op het Jamblinne de Meuxplein dagelijkse werkelijkheid is. Niet alleen is dit college overwegend samengesteld uit een club bejaarden waarvan men zich terecht mag afvragen in hoever deze nog enige voeling hebben met de actuele samenleving. Alleen al de manier waarop een rechtszaak gevoerd wordt, zonder tegenspraak, met alle vooringenomenheid, autistische doofheid voor argumenten is een scherts van hoe een modern rechtscollege zou moeten werken. En de aanwezige magistraten die ongetwijfeld een eerbiedwaardige en gevulde carrière achter zich hebben passen perfect in dit plaatje, niet gehinderd als ze zijn door enige kennis van medische zaken. Het lijkt de tijd van de gilde wel.

Er zijn in ons land honderden jonge, actieve en geëngageerde artsen die nadenken over de manier waarop de geneeskunde in de eenentwintigste eeuw kan functioneren. Zij kijken verder dan de bibliotheek van hun eigenste alma mater en ze durven voor hun mening uitkomen, eerder dan zich te conformeren aan wat geriatrische vakgenoten pretenderen als deontologische regel te mogen stellen.

Een andere vraag: waarom zijn vrouwelijke artsen zo schromelijk ondervertegenwoordigd in de huidige Orde. Zouden zij beter weten? Of bedanken ze voor de eer?

Deze verkiezingen zijn het ideale moment om een nieuwe start te nemen, schrijft de Orde die zegt op zoek te zijn naar nieuwe mensen die bereid zijn het hervormingsproces vorm te geven in de praktijk.

De Orde schrijft wel wat de kandidaat van de werking van een hertekende Orde mag verwachten maar blijft vaag over het profiel dat zij van de kandidaat verwacht. "De ideale kandidaat is een vrouw/man met onberispelijke staat van dienst, actief op het werkveld en met interesse in het globale gezondheidsgebeuren."

Wie van een kandidaat een programma verwacht, een actieplan, een omschrijving van zijn doelstellingen is eraan voor de moeite. Nergens, op een uitzondering na, zeggen de kandidaten waar ze voor staan. Nergens antwoorden ze op vragen van kiezers.

Ik had tenminste een forum verwacht waar de kandidaat met de kiezer in debat zou kunnen gaan. Maar dat is er helaas niet. Communicatie is nog altijd niet het sterkste punt van deze "onafhankelijke, dynamische structuur die invulling geeft aan een "positieve deontologie" gericht op de preventieve en proactieve begeleiding van artsen en streeft naar transparantie, toegankelijkheid en dienstbetoon."

Een gewezen lid van een provinciale afdeling van de Orde formuleerde het tegenover ons als volgt: "De Orde zou een referentiekader moeten bieden, een open instelling moeten zijn waar de arts met zijn vragen en zijn noden terecht kan. Maar dat is ze niet. Ze is van oorsprong en nog altijd een repressief apparaat geleid door vaak gerontocraten in echte Sovjetstijl.

De Orde verhoogt de druk op de artsen en gevolg is dat artsen niet meer arts kunnen of durven zijn, als ze voor de Orde dienden te verschijnen. Ik heb artsen gezien die nooit meer de oude werden en die letterlijk geknakt werden onder de druk van een (potentiële) veroordeling.

Bovendien laat de Orde zich in haar strafbeleid sturen door de Commissie van de DGEC en het RIZIV. Sterker nog, in Vlaams Brabant werd de Orde geleid door een arts, een ambtenaar dus vàn het RIZIV. Een professor bevestigt: "Deze mensen zie ik dus frequent hier in de praktijk verschijnen, of ze bellen mij met de vraag ‘collega, help a.u.b., ik weet echt niet meer wat ik moet doen'. De geneeskunde is overgereglementeerd, en er is te weinig keuzevrijheid nog voor artsen. Natuurlijk hebben sommige rotte appels in de mand, er toe geleid dat er meer controles kwamen, wat ik zeker toejuich, maar men moet hierin niet doorslaan."

De vernieuwde Orde verliest zich nog maar eens in een hoogdravende woordenbrij, geplukt uit een zelfhulpboek voor gemankeerde managers. Ik vraag me af welke "leergierige artsen die uit zijn op een nieuwe uitdaging in hun carrière," zich hiervoor kandidaat stellen. " Een organisatie is zo sterk ais de sterkte van iedere afzonderlijke schakel. Op u komt het aan! " schrijft de Orde. Een waarheid als een koe. Daaraan mag ik graag toevoegen: En de kruik gaat zolang te water tot ze breekt.

"Neem de Orde weg, en de wettelijke bescherming van de patiënt tegen het utilitarisme verdwijnt ook, en wat overblijft is het resultaat van het machtsspel tussen overheid, ziekenfonds, ziekenhuis, werkgever en werknemer-organisaties, rechtbanken en syndicaten," schreef kandidaat Arne van Renterghem. Sta me toe dat ik aan die wettelijke bescherming twijfel. En ik ben duidelijk niet de enige. Ook de EU DG Gezondheid is het daar mee eens: de enige mogelijke verdediger van de patiënt is een sterke, onafhankelijke patiëntenorganisatie. En daar ontbreekt het in ons land voorlopig aan. Tenslotte nog dit: van de kandidaat wordt verwacht dat hij zich enkele uren per maand vrij kan maken en dit tegen een billijke vergoeding. Het lijkt de verkiezing van het bestuur van de lokale schutterij wel.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:55 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

20 september 2016

Waarom controleartsen geen dokter kunnen zijn

Maggie De Block wil langdurig zieken dwingen om aangepast werk te zoeken met mogelijkheid tot sancties als ze daar niet op ingaan. Een deel van de aanpak zijn 7.500 steekproeven die een speciale equipe van Riziv-artsen moeten uitvoeren. De minister heeft gelijk. De explosie van het aantal chronisch zieken loopt parallel met het aantal bruggepensioneerden en andere gecamoufleerde werklozen. Toch enige bedenkingen daarbij. Wie gaat die controles uitvoeren?

Ons land telde vorig jaar 370.400 langdurig zieken. Het aantal langdurig zieken - mensen die langer dan een jaar ziek zijn - is in tien jaar tijd met 64 procent toegenomen. Alleen al vorig jaar is er volgens Securex een toename van 14 procent. Dat kost de overheid bijna 5 miljard euro aan uitkeringen. Volgens Securex gaat het vooral om oudere werknemers. Rugklachten, chronische stress en burn-out zijn de belangrijkste oorzaken.

Minister van Gezondheid Maggie De Block wil langdurig zieken dwingen om aangepast werk te zoeken met mogelijkheid tot sancties als ze daar niet op ingaan. Een deel van de aanpak zijn 7.500 steekproeven die een speciale equipe van Riziv-artsen moeten uitvoeren. De minister heeft gelijk. De explosie van het aantal chronisch zieken loopt parallel met het aantal bruggepensioneerden en andere gecamoufleerde werklozen die de voorbije jaren weggesaneerd worden in privé en overheidsbedrijven. Toch enige bedenkingen daarbij. Wie gaat die controles uitvoeren?

Een voormalige voorzitter van het Riziv zei me ooit, al monkelend, dat zijn inspecteurs-geneesheren de beste van het land waren want door de band genomen hadden ze het langst gestudeerd. Ik klasseer die opmerking onder de rubriek academische humor. Maar het zet me wel aan het denken. Een artsenpraktijk voeren of patiënten controleren zijn twee totaal verschillende zaken. Een vergelijking: voor mijn belastingaangifte doe ik een beroep op een accountant. De aangifte zelf wordt desgevallend gecontroleerd door een belastingcontroleur. De eerste is een vrij beroeper, de andere een ambtenaar. Beiden hebben waarschijnlijk dezelfde financiële opleiding gevolgd. Beiden worden door mij betaald. De eerste via een nota, de tweede via de belastingen. Mijn accountant kan ik bij wanprestatie sanctioneren, mijn controleur niet.

Of neem mijn advocaat en de magistraat. Beiden zijn jurist van opleiding, maar de rechter is geen lid van de balie en mijn advocaat legde geen magistratenexamen af. Kijk ik nu naar de artsen en controleartsen. Beiden zijn medicus van opleiding. Maar de huisarts heeft een eed van Hippocrates afgelegd: nole nocere. De controlearts legt als ambtenaar een eed af tegenover de staat. De inhoud daarvan is totaal anders. Waarom zou de controlearts dan nog een dokter zijn? Of lid van de Orde? Waarom zou hij een Riziv-nummer moeten hebben? Hij is een medicus qua opleiding maar niet in de praktijk. En dat maakt een belangrijk verschil.

Een arts functioneert in een wereld van intellectuele twijfel, wat spanning en onzekerheid oplevert. Bij geneeskunde spelen speculatie, emotie en soms spirituele en psychologische vormen van kenniservaring en waarneming een belangrijke rol. Geneeskunde is altijd voorlopig, onzuiver, onzeker en onaf. Tussen geneeskunde en geneeskunst liggen slechts twee letters verschil. De controleur daarentegen handelt vanuit een absolute administratieve zekerheid. Hij streeft naar het halen van wettelijk vastgelegde eindtermen en niet naar op empirie gebaseerde diagnose.

De controleur functioneert binnen een algebraïsch universum en komt zo tot soms verbijsterende maar ogenschijnlijk logische besluiten. Hij wordt niet gehinderd door kennis van vele zaken, daar heeft hij de specialistische opleiding niet voor, maar hij velt streng en hopelijk rechtvaardig zijn vonnis. De patiënt kan daartegen in beroep gaan. Niet bij een andere arts maar bij de arbeidsrechtbank. Dat zegt genoeg. Noem de controleur dus medicus, maar geen dokter. Een dokter heelt. De arts is een metafysicus, de controleur de dogmaticus. Voor hem geldt Roma locuta causa finita. Een echte arts is nooit zo vast in de leer.

Tenslotte nog dit: De minister wil 25 miljoen besparen? Ze zal behaald worden, daar twijfel ik niet aan. De vraag is hoe en bij wie. Bij de ambtenaar die de laatste drie jaar van zijn carrière zijn gespaarde ziektedagen opmaakt? Bij de vloerder die met een zere rug een paar vierkante meter tegels in je keuken komt leggen? Of bij de juf die met een burn-out thuis zit en toch liever voor de klas had gestaan?

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:55 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (1)

15 september 2016

De fiscus in de wachtkamer

In De Tijd stelde Unizo-topman Karel Van Eetvelt donderdag dat belastinginspecteurs kleine zelfstandigen die niets hebben misdaan, duizenden euro’s proberen lichter te maken. ‘De maat is vol,’ zegt hij. ‘In het pesten van ondernemers met allerhande controles zijn de praktijken van de inspectiediensten onder de regering-Michel even erg als die onder de regering-Di Rupo.’

Van Eetvelt: ‘De regering en de inspectiediensten lijken er vanuit te gaan dat kleine zelfstandigen haast per definitie frauderen en dat er overal enkele duizenden euro's te rapen vallen.' Uit cijfers van de FOD Financiën moet blijken dat bij 70% van de controles van zelfstandigen een fiscale naheffing wordt opgesteld. Als arts bent u een kleine zelfstandige. En de recente verhalen in pers over frauderende specialisten en meldingspunten maakt dat de artsen als beroepsgroep opnieuw in de focus van de belastingcontroleur komen, zegt mijn vriend de fiscalist. Maar er is meer. Sommige grote ziekenfondsen sporen hun leden aan om hun arts letterlijk te verklikken. En ook al heeft de fiscus geen speciaal formulier of een vaste kliklijn, toch kreeg hij vorig jaar 1.221 dergelijke meldingen, vaak anoniem, een toename met 70 procent. ‘Na zo'n verklikking probeert de fiscus soms de mensen te verrassen met een bezoek ter plaatste om te zien of de klacht wel klopt', zegt advocaat Michel Maus in De Tijd.

We bespreken de toestand van de wereld in de schaduw van het ziekenhuis waar de geleerde vrouw consultatie houdt. Onze gesprekspartner is er gerust in. Hij werkt onder de vorm van een evba en heeft de voorbije vier jaar geen enkele controle gekregen. Is de fiscus hem dan vergeten of betekent dit dat er een controle op komst is ? Voor de aanslag over inkomstenjaar 2014, had de fiscus in principe tijd tot 30 juni 2016 om deze toe te sturen. Dit staat volledig los van een fiscale controle. De fiscus heeft sowieso immers drie jaar tijd, vanaf 1 januari van het aanslagjaar, om een bepaald inkomstenjaar te controleren. Een controle over inkomsten 2014 kan dus nog tot eind 2017, zelfs al werd intussen een afrekening gestuurd. Die twee staan dus los van elkaar. Onze gesprekspartner is ten onrechte gerust.

Medische beroepen worden geregeld geconfronteerd met een belastingcontrole. De meest voorkomende controledaden van de fiscus zijn een eenvoudige vraag om inlichtingen, maar ook een bezoek ter plaatse van een belastingcontroleur hoort tot de mogelijkheden. Het beroepsgeheim van de arts is maar een schijnbescherming. De fiscus kan de erelonen van medische beroepsbeoefenaars perfect natrekken. Dat daarbij vragen worden gesteld is normaal. Maar bepaalde vragen kunnen niet. Zo mag het afsprakenboek niet opgevraagd worden.

Toch komt het geregeld voor dat de fiscus een inzage vraagt in dat afsprakenboek, zegt mijn accountant, ook al is dit geen stuk dat verplicht wordt opgelegd door de boekhoudwetgeving. Het is echter wel een belangrijk stuk om de ontvangen erelonen te controleren. In de meeste praktijken gaat het bovendien over een geïnformatiseerd afsprakenboek dat deel uitmaakt van de totale medische IT-infrastructuur die de arts gebruikt. Daar heeft de fiscus geen toegang toe. In de praktijk komt er echter vaak op neer dat de accountant toch adviseert toegang te verlenen, want anders… volgt een diepgaande controle en die kan dagen duren en gaat vaak om pietluttigheden.

De argumentatie van de fiscus is vaak stereotiep. Zo is het al verdacht dat een arts een lagere omzet draait –als we dit zo oneerbiedig mogen uitdrukken- dan een collega in een gelijkaardige situatie. Ook verdacht is dat de omzet plots daalt. En als men een beroep heeft gedaan op de vennootschapsstructuur met het oog op een fiscale optimalisatie, dan is dat uiteraard verdacht. Een arts die werkt als privépersoon is immers verplicht op het fiscale strookje onderaan het totale ontvangen ereloon te vermelden. Werkt die arts via een rechtspersoon, dan wordt enkel het officiële geconventioneerde ereloon aangegeven. Dat vindt de fiscus verdacht.

Een van de heikele punten is de verkoop van het patiëntenbestand (goodwill) aan een eigen vennootschap? Zeker oudere artsen die geruime tijd actief waren als vrije beroeper en overstappen naar een vennootschap, in het vooruitzicht van een naderend pensioen en met het plan deels nog verder te werken onder een fiscaal gunstiger regime, maken daar gebruik van. Om te beoordelen of er wel degelijk eigen patiënten zijn en of de waardering van de goodwill correct is verlopen, vraagt de fiscus soms naar een nominatieve lijst van alle patiënten. En dat is duidelijk een vraag waarop de arts niet zomaar kan antwoorden. De identificatie van patiënten mag hij niet zo maar meedelen. Dit is immers in strijd met het strafrechtelijk beschermd medisch beroepsgeheim.

Maar als u zich beroept op dat medisch beroepsgeheim en de gevraagde gegevens weigert voor te leggen, dan kan de fiscus de territoriaal bevoegde tuchtoverheid, de Orde van Artsen dus, inschakelen. Die moet in voorkomend geval het fiscaal onderzoek beoordelen en beslissen of het beroepsgeheim terecht werd ingeroepen. Oordeelt de Orde dat de vraag van de fiscus strijdig is met het beroepsgeheim, dan is die tuchtbeslissing bindend en vangt de fiscus bot (Cassatie dd. 19.12.2012). De tandartsen zijn er aan voor de moeite want zijn beschikken niet over een tuchtoverheid.

De vraag is over welke wapens de fiscus beschikt om te controleren of u al uw inkomsten correct aangeeft? De fiscus kan eenvoudigweg bij u langskomen maar een 'fiscale visitatie' zoals dat officieel heet, moet wel vooraf aangekondigd worden. Op het ogenblik van de visitatie mogen immers geen patiënten aanwezig zijn. Het bezoek moet ook gebeuren tijdens de uren van activiteit. U moet dus aan het werk zijn, maar er mogen geen patiënten aanwezig zijn.

Gelukkig zorgt de overheid voor zoveel administratief werk waar u een goed deel van de dag mee bezig bent. Gebeurt de controle in uw particuliere woning waar uw praktijk aan verbonden is, dan zijn de regels strikter. De ambtenaren hebben enkel toegang tot particuliere woningen of bewoonde lokalen tussen 5 uur 's morgens en 9 uur 's avonds en hebben bovendien een machtiging van de politierechter nodig. Maar waarom zou de fiscus toegang willen tot uw gezinswoning? Om de oppervlakte van uw praktijkruimte bijvoorbeeld op te meten. Of om na te gaan of de nieuwe kasten in uw consultatie niet naar de keuken verhuisd zijn. Vergeet niet dat de controleur over nogal wat mogelijkheden beschikt bij een controlebezoek.

Volgens de letter van de wet mag hij "de aard en belangrijkheid van de werkzaamheden vaststellen en het bestaan, de aard en de hoeveelheid van de voorraden en van de voorwerpen van alle aard nazien". Strikt gezien mag de fiscus enkel de administratieve mappen en farden inkijken die open uw bureau liggen. Hij heeft dus niet het recht documenten uit afgesloten kasten te nemen. Maar hij kan wel alle huurovereenkomsten, arbeidsovereenkomsten met een praktijkassistente en dergelijke inkijken voor zover die nuttig zijn bij het vaststellen van uw belastbare inkomsten en het bedrag ervan. Een computer die aanstaat wordt beschouwd als een openstaande kast en dus mag de fiscus de data inkijken. Als u uw boekhouding op uw computer bijhoudt dan moet u sowieso de belastingadministratie inzage geven in de informatiedragers en de gegevens die ze bevatten. Tijdens zijn bezoek mag de controleur alle bijkomende vragen stellen, maar enkel aan u. Vragen stellen aan het personeel, de poetsvrouw of de kinderen kan dus niet.

Maar een controle is gelukkig niet altijd zo dramatisch. Doorgaans wordt een 'vraag om inlichtingen' schriftelijk verstuurd. Maar ook daar zijn grenzen. De fiscus kan u niet bijvoorbeeld niet vragen om met uw wagen naar het belastingkantoor te komen om de kilometerstand te controleren.

Ik bel een oude schoolmaat, vers gepensioneerd controleur bij de belastingen. Wat is de vaakst voorkomende "correctie" die de fiscus bij artsen toepast ? Hij hoeft niet na te denken. Inrichtings- en verfraaiingskosten van praktijk- en wachtruimte die in werkelijkheid in de privéwoning blijken gebeurd te zijn. En reiskosten voor seminaries waaraan een stukje vakantie gekoppeld werd. In de regel, zegt hij, verwerpt de fiscus 30% van de gemaakte reiskosten. Want reizen, zegt de fiscus, is nog altijd een beetje plezier. Het aantal fiscale controles bij vrije beroepen en artsen zal de komende jaren overigens toenemen. Tussen haakjes, het aantal controles bij werknemers is sinds 2014 met 41% gedaald.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

08:52 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)