25 juli 2017

Niet de regels maar de patiënt primeert


Dit is een stukje dat de minister zeker niet mag overslaan. Het zal haar in haar groot hart raken.

"Als je het ons vraagt, mag je EBM-ontkenners gerust klasseren bij klimaatsceptici, creationisten en aanhangers van de miasmen-theorie." Tot u spreekt het KCE. "En dit is geen ambtshalve standpunt omdat evidence-based medicine nu eenmaal tot het DNA van het KCE behoort; dit is ook ingegeven door welbegrepen eigenbelang als (potentiële) patiënt vandaag of morgen. Dus, neen, EBM is niet passé, en zal dat ook niet snel worden, want het is de definitieve overwinning op alle vormen van kwakzalverij… Vijf-jaars-overleving als de ultieme test tegen alternatieve feiten, als het ware."

Het KCE trekt zijn register verder open: "En EBP dan – evidence-based practice – hoe staat het daarmee, en wat is het verschil met EBM? Voor sommigen is het enige verschil dat men de op bewijzen gestoelde zorg opentrekt naar andere disciplines dan de geneeskunde beoefend door artsen. Voor anderen gaat het nog iets verder en wijst het woord ‘praktijk' vooral op de stap tussen de genees'kunde' (of verpleeg'kunde', enz.) en het effectief toepassen van die kunde in de dagdagelijkse praktijk. Het lijkt een kleine stap meer, maar de consequenties zijn ingrijpend. Plots bevinden we ons niet uitsluitend meer op het competentiedomein van de geneeskunde, verpleegkunde, kinesitherapie, epidemiologie, noem maar op, maar op het terrein van de gedragsverandering, van de pedagogie, van de sociale marketing en van, godbetert, de reclamejongens."

In juli 2016 kreeg het KCE de opdracht van de minister om een omvattend EBP-plan uit te tekenen. Zo'n EBP-plan moest meer samenhang brengen en nieuwe accenten leggen. Voor het KCE betekende dit nog meer nieuwe regeltjes waarvan het zelf schrijft: "Hopelijk is het netto bilan uiteindelijk positief in termen van de kwaliteit van zorg voor de patiënt." Als er evenveel denkfouten als taal- en stijlfouten in het rapport staan ziet het er niet goed uit. De federale regering volgt in deze het Angelsaksisch model dat gerust als een rampenmodel mag omschreven worden. Dat heeft men in andere Europese landen gelukkig wél ingezien.


Ik ben niet gelukkig met die hele evolutie. In de hele zorgsector moet goede zorg centraal staan en niet de bewezen zorg en de vaak knellende richtlijnen, die daarmee gepaard gaan. Het accent ligt nu te veel op verantwoording, standaarden, transparantie en controle. Dat pakt niet goed uit voor de persoonlijke zorg voor de patiënt. Dat is ook de conclusie waartoe de adviescommissie kwam die de Nederlandse minister voor Volksgezondheid moet bijstaan. De Nederlandse Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) wil met dit advies dat begin deze maand verscheen toewerken naar een nieuw uitgangspunt voor goede zorg. En volgens Jan Kremer van de RVS is goede zorg 'vooral een kwestie van hart en ziel en niet alleen van verstand. Eenduidig wetenschappelijk bewijs doet onvoldoende recht aan het morele en persoonlijke karakter van goede zorg.'


De raad wil op alle niveaus in de zorgsector af van het afrekenen op uniform bewijs, dus ook in de spreekkamer tijdens het gesprek met de patiënt. Het moet gaan om de context van de patiënt en de te verlenen zorg. Precies het omgekeerde van wat het KCE wil. De Raad wil dat overheid en verzekeraars opnieuw meer vertrouwen krijgen in de afspraken die de zorgverleners maken met de patiënt. Dat betekent ook 'minder controle op de strikte naleving van knellende richtlijnen', aldus de RVS.


Met de nieuwe Nederlandse Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is het ‘bestwil principe' in de zorg verlaten en is de autonomie en wettelijk vrije keuze van de patiënt centraal komen te staan in de zorg. Patiënten moeten weer zelf in staat worden gesteld keuzes te maken in hun leven, ‘goede' keuzes en ‘slechte' keuzes.


Mensen mogen in Nederland het leven leiden dat het beste bij hen past, behalve in de zorg. Dat leidt soms tot conflicten als zorgmedewerkers (en hun bestuurders) heel veel moeite hebben met in hun ogen slechte keuzes van patiënten. Keuze voor een manier van leven die leidt tot een korter leven, te vermijden risico's en enige ontluistering worden vaak niet geaccepteerd in de zorg en leiden meestal tot goedbedoeld ingrijpen door hulpverleners. Maar ook keuzes tussen meer vrijheid versus meer risico, meer levensvreugde versus meer risico worden in toenemende mate in risico-beheersing opgelost.


Ik meen dat de patiënt, ook als hij valt onder toezicht van de zorg, evenveel zelfbeschikkingsrecht heeft en dus risico mag lopen als de patiënten die niet van zorg afhankelijk zijn. Uiteraard drukt deze verantwoordelijkheid voor een kwetsbare medemens zwaar op de zorgmedewerkers. En dat hoort ook zo. Maar ook zij ervaren dat zij soms keuzes maken waarin niet de kwaliteit van leven van de patiënt primeert maar de wens de risico's voor de patiënt tot een minimum te beperken.


En hier komen we tot het punt: het gaat niet om de bestwil van de patiënt maar de bestwil van de zorg. En dat heeft weinig te maken met de zorg zoals de patiënt dat écht zou willen.


De voorbije jaren is onze gezondheidszorg van de aanname dat ‘de patiënt echt centraal' afgeraakt. Daarom primeren vaak de regels en luisteren artsen pas in de laatste plaats naar de patiënt. Maar dan ook alleen maar als wat hij wil risicoloos is, binnen de regels past en ook in het aanbod zit. Veiligheid voor de instelling voor alles. En als het evidence based is.

Ik geloof echt dat de arts weer de moed moet hebben zijn hart te volgen in de zorg en beginnen bij de patiënt. De arts moet de patiënt opnieuw leren vragen wat hij wil en hem gelukkig maakt, ook als het zijn eigen keuze of niet evidence based niet zou zijn. Daarna zou hij zo creatief mogelijk moeten kunnen reageren en pas in de laatste plaats kijken of hij niet gierend buiten de EBP-regels gaat. De arts moet een zeer zorgvuldige afweging maken tussen risico en kwaliteit van leven. Pas dan komt de patiënt echt centraal en wordt zorgen weer leuk om te doen. Met het hart in plaats van de regels voorop.


Ik heb me in deze laten inspireren door een lang essay van dr. Mieke Draijer, Voorzitter van Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters. Misschien iemand die het KCE ook zou kunnen uitnodigen op zijn interessante seminars waar tot nu toe bijna uitsluitend gelijkgestemden van het Britse Nice het hoge woord kunnen voeren.


Marc van Impe

Bron: MediQuality

06:08 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

24 juli 2017

Niet op de afspraak? OCMW rekent wegblijftarief niet aan



Elke dag verliezen ziekenhuizen in het hele land duizenden euro’s aan inkomsten door patiënten die ziekenhuisafspraken niet nakomen. Die inkomstenderving kan nochtans deels worden opgevangen door toepassing van een nomenclatuurnummer dat in dergelijk geval toelaat een bedrag van 25€ aan te rekenen. Maar de ziekenhuisdirecties verbieden hun artsen het nomenclatuurnummer 960455 toe te passen. De patiënt mag niet gepenaliseerd worden. En die patiënten weten dat.


We zouden te laat komen op onze afspraak. Een zomerstorm op de autoweg in combinatie met het kuddegedrag van de sleurhut trekkende homo turisticus die prompt 60 km per uur gaat rijden. Zoals dat hoort, belden we onderweg naar de afsprakendienst dat we een kwartiertje later zouden zijn. Geeft niet, klonk het antwoord, de dokter wacht toch. Was dit wel de juiste consultatie waar je weken op voorhand een afspraak moest boeken wilde je de specialist zelf gezien hebben?


Het raadsel was snel opgelost. "Bij mooi weer laten heel wat patiënten niets van zich horen," zegt de specialist ter zake, "reken maar dat zo'n kwart gewoon niet komt opdagen. Bij de afspraak is het allemaal ultra dringend, gaan ze dood van de pijn. Schijnt de zon en stijgt de temperatuur tot subtropische waarden, dan zijn ze op wonderbaarlijke manier genezen. Dan gebeuren er echte mirakels."


Onze gesprekspartner werkt in een van de klinieken van de ZNA in de Metropool. De directie van dit ziekenhuisnetwerk heeft er, net als zovele andere openbare zieken huizen, de regel van gemaakt om geen compensatie te eisen bij absenteïsme van de patiënt. We vroegen eens rond bij andere ZNA-artsen en hun collega's bij andere ziekenhuizen, en overal hoorden we hetzelfde verhaal: bij mooi weer komt een vijfde tot een kwart van de patiënten zijn afspraken niet na. Meestal gaat het om patiënten uit de lagere inkomensklasse of/en met een allochtone afkomst. Dezelfde groep die spoed boven de huisartsenwachtpost verkiest.


Wie zonder geldige reden niet op zijn afspraak in het ziekenhuis verschijnt, moet een bedrag betalen. Dit is het wegblijftarief, ook wel no-show tarief genoemd. Het wegblijftarief wordt niet vergoed door het ziekenfonds. Ziekenhuizen mogen zelf bepalen of zij een wegblijftarief in rekening brengen.


En in openbare ziekenhuizen wordt er dus in voorkomend geval geen schadeloosstelling aangerekend, ook al heeft men daar de mogelijkheid toe en wordt de patiënt op de website daarop geattendeerd. Volgens een enquête van het NSZ die enkele jaren oud is past slechts 7% van de ondervraagde artsen dit compensatiesysteem systematisch toe, 13% doet het regelmatig. 41% daarentegen geeft toe nooit een compensatie te vragen voor verzuimde afspraken die niet vooraf werden afgezegd.


De enquête maakte geen onderscheid tussen huisartsen en specialisten, die al dan niet binnen een ziekenhuis werkten. De redenen die ze daarvoor aanhalen zijn het weinig hartelijke karakter van een dergelijke eis, een zekere vaagheid over het bedrag dat gevraagd kan worden en ook een zekere berusting.


De meeste respondenten waren van oordeel dat de patiënt het gevraagde wegblijftarief toch niet zou betalen. Ziekenhuizen daarentegen werken via incassobureaus en kunnen heel wat strenger optreden. Zo kan men bij het vastleggen van een volgende afspraak eraan herinneren dat er nog een schuld te regelen valt.


De enquête van het Nationaal Syndicaat van Zelfstandigen bracht wel een zeker gevoel van frustratie bij het medisch beroep aan het licht: 97% van de ondervraagden eist een duidelijker wettelijk kader over hoe ze moeten reageren wanneer patiënten hun afspraak niet nakomen. Artikel 77 van de Code van geneeskundige plichtenleer is nochtans duidelijk. "Een schadeloosstelling mag gevraagd worden voor een nutteloos geworden huisbezoek of voor een verzuimde afspraak indien zij niet tijdig werd afgezegd. Een arts die een vergoeding eist van een patiënt omdat deze zonder te verwittigen niet op een afspraak verscheen, handelt niet in tegenspraak met de plichtenleer indien hij kan aantonen dat hij schade heeft geleden."


En "in geval van schadevergoeding kan de arts geen getuigschrift afleveren omdat hij geen medische prestatie heeft geleverd." En niet onbelangrijk: "Het bedrag dat kan teruggevorderd worden van een patiënt die een afspraak heeft verzuimd, is een schadevergoeding en geen ereloon."

Op de vraag waarom de ziekenhuisdirecties deze regel weigeren toe te passen had geen enkel van de door ons gecontacteerde ziekenhuisdirecties een zinnig antwoord. Meestal verwees men ons naar de raad van bestuur. "En die willen uiteraard hun klanten, lees: kiezers, niet kwijtspelen," aldus een gewezen OCMW-raadslid en arts in een grote stad uit het centrum van het land.


We zijn onderweg naar Vilvoorde. Opnieuw een stortbui. "Rij door," zegt de geleerde vrouw," straks ben ik te laat op mijn consultatie."

Ik wil geen 960455 van haar aan mijn lijf en druk het gaspedaal wat dieper in.


https://www.ordomedic.be/nl/adviezen/advies/honoraria-voo...


Marc van Impe

Bron: MediQuality

19:04 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

23 juli 2017

Haal het bed uit het dna van het ziekenhuis


Het bed speelt nog altijd een centrale rol in een ziekenhuis. Uit wetenschappelijk onderzoek van het Radboudumc blijkt dat patiënten in het ziekenhuis gemiddeld 80% van de tijd in bed liggen, vaak zonder dat hiervoor een medische noodzaak bestaat.
Die inactiviteit heeft nadelige gevolgen voor onder andere hersenen, spieren, uithoudingsvermogen en daarmee het herstel. Patiënten moeten hierdoor onnodig lang in het ziekenhuis verblijven en zijn minder goed hersteld van hun opname wanneer ze weer thuis zijn. Voor patiënten is het dus belangrijk dat ze gedurende hun opname ook voldoende bewegen.


Een belangrijke reden dat patiënten veel tijd in bed doorbrengen, is dat de zorg rondom het ziekenhuisbed is georganiseerd. Vanuit logistiek oogpunt is dit logisch. Een patiënt in zijn pyjama in bed is gemakkelijk vindbaar. Ook de inrichting en zorg zijn ingericht rondom het bed zoals tv boven bed, eten op bed, bezoek naast bed, dokter aan bed en lichamelijk onderzoek in bed. Patiënten van het Radboudumc gaven in een onderzoek echter aan, dat ze hierdoor minder bewegingsruimte ervaren en daardoor vaak te weinig bewegen. Een andere veel genoemde reden om minder te bewegen, is kennisgebrek. Bedrust na een ingreep in het ziekenhuis wordt door patiënten en mantelzorgers nog, vaak onterecht, als ‘veilig' gezien. Uit onderzoek blijkt echter dat het voor het herstel van de patiënt juist belangrijk is om goed te bewegen.


Om de vaak kwetsbare patiënten én zorgprofessionals in beweging te krijgen, moest de zorg anders georganiseerd worden. Dat vroeg om een andere mindset onder personeel en mantelzorgers maar ook om beschikbaarheid van materialen en aanpassing van de inrichting. Beter uit bed zorgt er daarom voor dat patiënten van het Radboudumc wel kunnen bewegen en daarmee beter herstellen. Daarom staat op de afdeling Cardio-Thoracale Chirurgie en Cardiologie niet langer het bed centraal bij de behandeling. Door deze vernieuwde aanpak, hebben deze patiënten in een periode van zes maanden een stuk minder tijd op bed doorgebracht, deze tijd is ten goede gekomen aan activiteiten als zitten (+36%) en lopen (+22%).


Het Beter uit Bed project pakt de verschillende aspecten van de beddencultuur aan. Een daarvan is de mindset van zorgverleners. Zij zijn geschoold in het belang van het in beweging krijgen van patiënten en in technieken om dit veilig te begeleiden. Ook zijn diverse acties uitgevoerd die belemmeringen om te bewegen bestrijden. Zo wordt het gebruik van katheters en infusen zoveel mogelijk geminimaliseerd.

Patiënten krijgen voorlichting over bewegen en er worden op maat gemaakte oefenprogramma's aangeboden. Ook de terminologie wordt aangepakt om tegen te gaan dat ook hier het bed de hoofdrol houdt:denk aan aantal ligdagen als het gaat om de opnameduur en het aantal bedden om de omvang van het ziekenhuis of afdeling uit te drukken). Daarnaast worden mantelzorgers ook actief geïnformeerd over wat patiënten kunnen en hoe dit bijdraagt aan hun herstel.


Aanpassing bouw en inrichting


Uit onderzoek onder patiënten bleek dat zij de omgeving in het ziekenhuis vaak niet stimulerend vonden om te bewegen. Daarnaast gaven veel patiënten ook aan dat ze soms niet wisten dat ze van de kamer af mochten komen om te bewegen. In samenwerking met patiënten, zijn daarom de ziekenhuisgangen aantrekkelijker gemaakt door gebruik te maken van kleuren en kunst, zodat zij zich ook welkom voelen buiten hun kamer. Als alternatief voor het bed zijn relaxstoelen en infuuspalen met loopsteun aangeschaft.


Op deze manier wordt het voor patiënten makkelijker om rust af te wisselen met voldoende beweging. Het bed in de kamer kan niet verdwijnen maar met daarvoor ontworpen bedhoezen staat deze niet meer centraal in de kamer. Daarnaast ontvangen patiënten bij opname een routekaart, waarop wandelroutes zichtbaar zijn en verschillende zitjes en activiteiten staan aangegeven. Activiteiten zijn er in de vorm van een beweeghoek, waar patiënten door een virtueel landschap fietsen op hometrainers en waar patiënten elkaar ontmoeten aan een spellentafel. Andere activiteiten die worden aangeboden zijn bijvoorbeeld gezamenlijke lunches en bewegen op muziek.

Video voor Beter uit bed : https://www.youtube.com/watch?v=Tu-YSlIJcII

Marc van Impe

Bron: MediQuality

10:37 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)