02 augustus 2017

Antibiotica: niet alleen minder maar ook korter


Nog een evidence based guideline die de schop op kan: volgens Brits onderzoek dat deze week in de BMJ verscheen, kun je een antibioticakuur beter níet afmaken. Korter is beter, is het nieuwe advies. Je kan het op de website van Volksgezondheid nog altijd lezen: als je een antibioticakuur begint moet je die altijd afmaken. En ook de apotheker geeft je dit advies: altijd het doosje opmaken, ook als de klachten zijn verdwenen.


Anders ontwikkelen de bacteriën resistentie. Dit blijkt dus pure onzin te zijn. Sterker nog: doorgaan met antibiotica als de klachten weg zijn, kan juist leiden tot problemen.


De bron van het advies ligt volgens de Britten bij Alexander Fleming, de ontdekker van de penicilline, die aantoonde dat bacteriën kunnen wennen aan dat bestrijdingsmiddel. Toen hij in 1945 de Nobelprijs kreeg, verkondigde hij het dogma: 'Als je penicilline gebruikt, gebruik dan genoeg.' Het werd een mantra dat zeventig jaar later wereldwijd nog overeind staat.


Maar het is een wijdverbreid misverstand dat bacteriën resistent worden als je een kuur niet afmaakt, schrijven Martin J Llewelyn en zijn collega's in de BMJ. Er zijn inderdaad infecties, zoals tbc, waarbij een stevige kuur noodzakelijk is, maar bij simpele infecties zoals blaasontstekingen en luchtweginfecties speelt dat helemaal geen rol. Wie in dergelijk geval nog dagen onnodig doorgaat met antibiotica, kan juist resistentie veroorzaken, aldus de auteurs . Want de geneesmiddelen verwoesten ook het microbioom in het maag-darmkanaal, waardoor slechte, resistente bacteriën de kans krijgen om door te groeien.


Onderzoek heeft de afgelopen jaren uitgewezen dat een korte kuur bij een aantal infecties net zo effectief is. Patiënten lopen dan niet meer risico op resistentie. Het is wel nodig dat de huisarts bepaalt om welke infectie het gaat. En daar zit hem het probleem. Vaak wordt er al dan niet op vraag van de patiënt in het wilde weg een antibioticabehandeling voorgeschreven, met alle gevolgen van dien. En er is bovendien nog het gevaar dat patiënten overgebleven oude pillen hergebruiken, soms voor kwalen waarvoor ze niet bedoeld zijn.


De Britten zijn stellig: artsen en apothekers moeten patiënten vanaf nu vertellen dat korter beter is.


http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3418

Marc van Impe


Bron: MediQuality

08:56 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

26 juli 2017

We leven beter en korter

 
We zijn in het hart van Gent en lunchen bij het begin van de Gentse Feesten. Het gesprek gaat over de wonderbaarlijke geneeskracht van wijwater, de leugen van de Summer of Love, de tijden van vroeger die helemaal niet beter waren dan de tijden van nu en de voorbije twintig jaar ging de levensverwachting er jaarlijks met gemiddeld twee maanden op vooruit. Dan signaleert onze gastheer dat het tegendeel waar is: de levensverwachting is voor het tweede jaar op een rij gedaald.


De levensverwachting bij geboorte is sinds 2015 licht gedaald tot 80,9 jaar. De daling doet zich vooral voor bij vrouwen, zegt Statbel. Dat betekent dat wie nu twee jaar oud is 64 dagen minder zal leven dan wie in 2014 het levenslicht zag.


We nemen nog een glas wijn want we rijden met de trein en er is toch ook goed nieuws: de lichte daling van de levensverwachting is minder uitgesproken voor mannen (-1 dag) dan voor vrouwen (-123 dagen). Daardoor wordt het verschil tussen beide geslachten kleiner, een evolutie die al aan de gang is sinds het midden van de jaren 90. Toch leven mannen gemiddeld 78,55 jaar, en vrouwen 83,16 jaar. Dat maakt een verschil van 4,61 jaar.


Volgens onze gastheer, die behalve als huisarts ook academisch actief is en die van statistiek zijn stokpaardje gemaakt heeft, komt dit in de eerste plaats door het feit dat steeds meer mensen bewust kiezen voor euthanasie. En dat fenomeen doet zich vooral voor bij het hoger opgeleide deel van de bevolking, die er ook financieel beter voor staat.
Betekent dit dat we op weg zijn naar de zoveelste cesuur in onze maatschappij? Na inkomen en kennis, kunnen we nu ons nu ook opsplitsen naargelang levensverwachting. Dit zou betekenen dat de laagste inkomensgroep weliswaar langer leeft maar in minder comfortabele omstandigheden dan de top van de maatschappij. Statbel schijnt dit vermoeden te bevestigen.


Het Brussels Hoofdstedelijk Gewest dat de meeste bewoners met de laagste inkomens heeft kende in 2015 de kleinste daling in levensverwachting met een afname van 20 dagen (-0,06 jaar). De levensverwachting bereikte er 80,86 jaar. In Vlaanderen kwam de daling uit op 64 dagen (-0,17 jaar), maar de levensverwachting bereikte er nog steeds het hoogste niveau van het land: 81,79 jaar. In Wallonië leidde de daling van 81 dagen (-0,22 jaar) tot een levensverwachting bij de geboorte van 79,26 jaar.


En de migrantenbevolking en in het verlengde de nieuwe Belgen van de tweede of derde generatie hadden in 2015 nog steeds een iets hogere levensverwachting bij de geboorte dan de Belgische bevolking: 81,19 jaar voor de eerste tegenover 80,84 jaar voor de tweede. De afname was echter iets meer uitgesproken voor de buitenlandse bevolking (-0,24 jaar) dan voor de Belgische bevolking (-0,18 jaar), waardoor het verschil tussen deze twee groepen kleiner wordt.Het slotzinnetje "en ze leefden nog lang en gelukkig", zou dus anders moeten geformuleerd worden bedenk ik in de trein terwijl de uitbundig getagde wereld van Brussel Zuid in beeld komt.

Marc van Impe


Bron: MediQuality

09:17 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

25 juli 2017

Niet de regels maar de patiënt primeert


Dit is een stukje dat de minister zeker niet mag overslaan. Het zal haar in haar groot hart raken.

"Als je het ons vraagt, mag je EBM-ontkenners gerust klasseren bij klimaatsceptici, creationisten en aanhangers van de miasmen-theorie." Tot u spreekt het KCE. "En dit is geen ambtshalve standpunt omdat evidence-based medicine nu eenmaal tot het DNA van het KCE behoort; dit is ook ingegeven door welbegrepen eigenbelang als (potentiële) patiënt vandaag of morgen. Dus, neen, EBM is niet passé, en zal dat ook niet snel worden, want het is de definitieve overwinning op alle vormen van kwakzalverij… Vijf-jaars-overleving als de ultieme test tegen alternatieve feiten, als het ware."

Het KCE trekt zijn register verder open: "En EBP dan – evidence-based practice – hoe staat het daarmee, en wat is het verschil met EBM? Voor sommigen is het enige verschil dat men de op bewijzen gestoelde zorg opentrekt naar andere disciplines dan de geneeskunde beoefend door artsen. Voor anderen gaat het nog iets verder en wijst het woord ‘praktijk' vooral op de stap tussen de genees'kunde' (of verpleeg'kunde', enz.) en het effectief toepassen van die kunde in de dagdagelijkse praktijk. Het lijkt een kleine stap meer, maar de consequenties zijn ingrijpend. Plots bevinden we ons niet uitsluitend meer op het competentiedomein van de geneeskunde, verpleegkunde, kinesitherapie, epidemiologie, noem maar op, maar op het terrein van de gedragsverandering, van de pedagogie, van de sociale marketing en van, godbetert, de reclamejongens."

In juli 2016 kreeg het KCE de opdracht van de minister om een omvattend EBP-plan uit te tekenen. Zo'n EBP-plan moest meer samenhang brengen en nieuwe accenten leggen. Voor het KCE betekende dit nog meer nieuwe regeltjes waarvan het zelf schrijft: "Hopelijk is het netto bilan uiteindelijk positief in termen van de kwaliteit van zorg voor de patiënt." Als er evenveel denkfouten als taal- en stijlfouten in het rapport staan ziet het er niet goed uit. De federale regering volgt in deze het Angelsaksisch model dat gerust als een rampenmodel mag omschreven worden. Dat heeft men in andere Europese landen gelukkig wél ingezien.


Ik ben niet gelukkig met die hele evolutie. In de hele zorgsector moet goede zorg centraal staan en niet de bewezen zorg en de vaak knellende richtlijnen, die daarmee gepaard gaan. Het accent ligt nu te veel op verantwoording, standaarden, transparantie en controle. Dat pakt niet goed uit voor de persoonlijke zorg voor de patiënt. Dat is ook de conclusie waartoe de adviescommissie kwam die de Nederlandse minister voor Volksgezondheid moet bijstaan. De Nederlandse Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) wil met dit advies dat begin deze maand verscheen toewerken naar een nieuw uitgangspunt voor goede zorg. En volgens Jan Kremer van de RVS is goede zorg 'vooral een kwestie van hart en ziel en niet alleen van verstand. Eenduidig wetenschappelijk bewijs doet onvoldoende recht aan het morele en persoonlijke karakter van goede zorg.'


De raad wil op alle niveaus in de zorgsector af van het afrekenen op uniform bewijs, dus ook in de spreekkamer tijdens het gesprek met de patiënt. Het moet gaan om de context van de patiënt en de te verlenen zorg. Precies het omgekeerde van wat het KCE wil. De Raad wil dat overheid en verzekeraars opnieuw meer vertrouwen krijgen in de afspraken die de zorgverleners maken met de patiënt. Dat betekent ook 'minder controle op de strikte naleving van knellende richtlijnen', aldus de RVS.


Met de nieuwe Nederlandse Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) is het ‘bestwil principe' in de zorg verlaten en is de autonomie en wettelijk vrije keuze van de patiënt centraal komen te staan in de zorg. Patiënten moeten weer zelf in staat worden gesteld keuzes te maken in hun leven, ‘goede' keuzes en ‘slechte' keuzes.


Mensen mogen in Nederland het leven leiden dat het beste bij hen past, behalve in de zorg. Dat leidt soms tot conflicten als zorgmedewerkers (en hun bestuurders) heel veel moeite hebben met in hun ogen slechte keuzes van patiënten. Keuze voor een manier van leven die leidt tot een korter leven, te vermijden risico's en enige ontluistering worden vaak niet geaccepteerd in de zorg en leiden meestal tot goedbedoeld ingrijpen door hulpverleners. Maar ook keuzes tussen meer vrijheid versus meer risico, meer levensvreugde versus meer risico worden in toenemende mate in risico-beheersing opgelost.


Ik meen dat de patiënt, ook als hij valt onder toezicht van de zorg, evenveel zelfbeschikkingsrecht heeft en dus risico mag lopen als de patiënten die niet van zorg afhankelijk zijn. Uiteraard drukt deze verantwoordelijkheid voor een kwetsbare medemens zwaar op de zorgmedewerkers. En dat hoort ook zo. Maar ook zij ervaren dat zij soms keuzes maken waarin niet de kwaliteit van leven van de patiënt primeert maar de wens de risico's voor de patiënt tot een minimum te beperken.


En hier komen we tot het punt: het gaat niet om de bestwil van de patiënt maar de bestwil van de zorg. En dat heeft weinig te maken met de zorg zoals de patiënt dat écht zou willen.


De voorbije jaren is onze gezondheidszorg van de aanname dat ‘de patiënt echt centraal' afgeraakt. Daarom primeren vaak de regels en luisteren artsen pas in de laatste plaats naar de patiënt. Maar dan ook alleen maar als wat hij wil risicoloos is, binnen de regels past en ook in het aanbod zit. Veiligheid voor de instelling voor alles. En als het evidence based is.

Ik geloof echt dat de arts weer de moed moet hebben zijn hart te volgen in de zorg en beginnen bij de patiënt. De arts moet de patiënt opnieuw leren vragen wat hij wil en hem gelukkig maakt, ook als het zijn eigen keuze of niet evidence based niet zou zijn. Daarna zou hij zo creatief mogelijk moeten kunnen reageren en pas in de laatste plaats kijken of hij niet gierend buiten de EBP-regels gaat. De arts moet een zeer zorgvuldige afweging maken tussen risico en kwaliteit van leven. Pas dan komt de patiënt echt centraal en wordt zorgen weer leuk om te doen. Met het hart in plaats van de regels voorop.


Ik heb me in deze laten inspireren door een lang essay van dr. Mieke Draijer, Voorzitter van Verenso, de vereniging van specialisten ouderengeneeskunde en sociaal geriaters. Misschien iemand die het KCE ook zou kunnen uitnodigen op zijn interessante seminars waar tot nu toe bijna uitsluitend gelijkgestemden van het Britse Nice het hoge woord kunnen voeren.


Marc van Impe

Bron: MediQuality

06:08 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)