21 maart 2012

Terug naar de toekomst

Terug naar de toekomst: Dit schreven we in 2006:

  

Eindconclusies met betrekking tot de referentiecentra die volwassen CVS-patiënten behandelen

 

Het RIZIV heeft zelf heel wat kritiek op de wijze van verzameling van gegevens door de referentiecentra. Daarover zo dadelijk meer.

 

Van bij de opzet was het werk van de referentiecentra tot mislukken gedoemd: er werd gekozen voor een eenzijdige behandeling in alle centra met CGT en GET, omdat dit zogenaamd de enige evidence based therapy zou zijn. Gemakkelijkshalve vergat men dat deze EBT enkel gebaseerd was op het aantal gepubliceerde artikelen in een beperkt aantal tijdschriften van steeds dezelfde auteurs die elkaar bevestigden. Een metastudie zou uitgewezen hebben dat het in feite ging om een uiterst klein aantal onderzoeken (9) waarvan de resultaten telkens opnieuw hinein geinterpreteerd werden.

 

Bovendien bleken niet alle centra , op Leuven na, kennis te hebben van het toepassen van CGT en GET.

 

Uit de inventaris die de Dienst heeft opgesteld op basis van de antwoorden van de centra blijkt dat er met betrekking tot de inhoud en het verloop van de tenlastenemingen ook verschillen bestaan tussen de centra, die  onder meer verband houden met de criteria die de centra hanteren voor de selectie van de patiënten, het specifieke revalidatieprogramma en de inhoud ervan.

 

Zo zijn er tal van methodologische beperkingen die te wijten zijn aan het gebrek aan  kwaliteit van de geregistreerde gegevens. Uit het rapport: “Er kunnen enkele methodologische kanttekeningen geplaatst worden waarmee rekening gehouden moet worden bij de interpretatie van de gegevens.

 

Ten tweede schort er wat aan de onderlinge vergelijkbaarheid van de gegevens van de verschillende centra die “in zekere mate verstoord is doordat elk centrum apart voor zijn eigen patiënten de parameters registreert.”

 

Ten derde werden soms door bepaalde centra voor relatief grote aantallen patiënten onderzoeken die conform de afgesloten revalidatie-overeenkomsten verplicht moesten afgenomen worden, niet gedaan . M.a.w. de centra hebben gehandeld naar eigen goeddunken en niet wetenschappelijk.

 

Een zwakte van dit pilootproject is zeker dat er, voor de evaluatie van het effect van de revalidatie, geen controlegroep van patiënten voorzien werd. Een dergelijk opzet zou toegelaten hebben om op basis van de evaluatie meer gefundeerde conclusies te formuleren over het effect van de specifieke interdisciplinaire revalidatie in de centra (door hun evolutie te vergelijken met die van de controlegroep).

 

Een andere methodologische beperking tenslotte heeft betrekking op de verwerking van de gegevens. Deze verschillen tussen de centra bemoeilijken soms de interpretatie van de gegevens.

 

Ook is er kritiek op de methode van statistische verwerking van de gegevens niet alleen omdat de meetmomenten van centrum tot centrum verschillen, maar ook binnen de centra zelf verschillende meetmomenten gehanteerd werden.

 

 

Uit het rapport: “De centra hebben hun conventionele capaciteit dus zeker niet ten volle benut.”

Van de 3 000 patiënten die wel verwezen zijn naar de centra heeft tot en met eind 2004 slechts 54% een vorm van begeleiding genoten in de centra.

Volgens de capaciteiten die vastgesteld zijn in de overeenkomsten, hadden de centra van 1 april 2002 tot en met 30 juni 2005 samen normaal 1.205 en maximaal 1.903 volledige revalidatieprogramma’s kunnen verstrekken. Maar op 31 december 2004 waren er slechts 601 specifieke interdisciplinaire revalidatieprogramma’s afgerond (op 785 aangevangen programma’s).

 

In sommige centra lijkt de behandelingscapaciteit onvoldoende te zijn. Dringt een uitbreiding of een herverdeling van de middelen zich dan op? Andere centra realiseren namelijk ook in 2005 nog steeds slechts de helft van hun normale bezettingsgraad en zijn daardoor ernstig financieel verlieslatend. Het personeelskader dat vergoed wordt via de overeenkomsten moet krachtens de bepalingen van de overeenkomst namelijk steeds (onafhankelijk van de bezettingsgraad) volledig ingezet worden voor de activiteiten van de overeenkomsten waarvan de onkosten vergoed worden via de overeenkomsten. Een normale bezettingsgraad (van 100%) is noodzakelijk om kostendekkend te werken. Doordat elk centrum werkt met een gesloten enveloppe (die enkel door het centrum in kwestie besteed kan worden) en sommige centra slechts een heel beperkte bezettingsgraad realiseren, blijft een belangrijk deel van het budget dat vrijgemaakt werd om beter tegemoet te komen aan de hoge onkosten voor geneeskundige verzorging van de CVS-patiënten, ook onbesteed.

 

Verschillende centra zijn traag opgestart en hebben misschien in aanvang een reserve van patiënten opgebouwd die ze nadien niet meer hebben kunnen wegwerken. Hoe kunnen deze centra hun wachtlijsten (van soms meer dan 600 verwezen maar nog niet begeleide patiënten) ooit nog wegwerken als in de toekomst ook nog nieuwe patiënten verwezen worden en hun capaciteit op jaarbasis beperkt is tot minder dan 100 volledige behandelingen?

 

De overeenkomst werd afgesloten met vijf Universitaire ziekenhuizen. In de veronderstelling dat de prevalentie van CVS in België gelijkmatig verspreid is van regio tot regio, blijkt uit de evaluatie dat de centra onvoldoende toegankelijk zijn voor (fysiek vaak ernstig geïnvalideerde) patiënten die woonachtig zijn in regio’s waar geen centra gevestigd zijn.

De erkenning als CVS-referentiecentrum werd oorspronkelijk beperkt tot centra die verbonden zijn aan een Universiteit omdat de kennis over dit syndroom en de behandeling ervan nog vooral beperkt was tot de meer academische milieus. De overeenkomst werd afgesloten met al de geïnteresseerde centra die aan deze voorwaarde (en ook aan de andere criteria van de overeenkomst) voldeden.

 

Sinds de start van de overeenkomsten hebben een aantal kandidaten uit de provincies West-Vlaanderen, Brussel en Antwerpen interesse getoond om de overeenkomst eveneens af te sluiten. Indien men de erkenning van de centra niet langer zou beperken tot enkel de universitaire centra zal dit de patiëntenstroom bevorderen en de bereikbaarheid van de centra voor de patiënten vergroten.

Het is wel niet duidelijk in welke mate andere (niet-universitaire) ziekenhuizen ondertussen wel een voldoende wetenschappelijk onderbouwde expertise verworven hebben over de CVSaandoening. Misschien kan er een netwerking worden uitgebouwd waarbij centra die (door de overeenkomst) reeds beschikken over een grote expertise inzake CVS, samenwerken met andere centra (die vooralsnog geen referentiecentrum zijn)?

 

De centra zijn er dus niet echt in geslaagd om de hoopvolle resultaten uit de evidence based onderzoeken met cognitieve gedragstherapie of progressieve fysieke revalidatie (de behandelingsvormen die obligaat deel uitmaken van het specifiek interdisciplinair revalidatieprogramma van de centra) over te doen in de klinische praktijk. Hierbij dient wel opgemerkt te worden dat sommige onderzoekers van mening zijn dat bevindingen uit gecontroleerd onderzoek niet zomaar geëxtrapoleerd kunnen worden naar de klinische praktijk, onder andere omdat de patiënten in die gecontroleerde onderzoeken dikwijls een geselecteerde, minder zware populatie vormen. Om die redenen menen deze onderzoekers dat in de klinische praktijk een langer durende behandeling vereist is (dan in de gecontroleerde onderzoeken) om tot een substantiële verbetering te komen.

De centra zijn wel vragende partij om tot een – naar inhoud en organisatie van de behandelingen – meer gediversifieerd aanbod te komen (zonder dat de evidence based piste verlaten wordt).

 

Het CVS Platform is het met die aanpak absoluut oneens en vraagt dat de toestand op het wetenschappelijk veld opnieuw geëvalueerd wordt en dat rekening gehouden wordt met de state of the art van het onderzoek en niet langer met een EB theorie die dateert uit het eind van de jaren ’90. Tenslotte blijkt uit dit onderzoek dat slechts 6 % van de patiënten enige verbetering meldden. Dat is 3 % minder dan het palcebo-effect waarmee in een studie rekening moet gehouden worden. Het resultaat is dus nihil.

15:01 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

16 maart 2012

Een aangekondigde mislukking waarbij we ons moesten neerleggen

Professor Boudewijn Van Houdenhove, emeritus van de KUL, geldt als een van dé Belgische autoriteiten inzake CVS. Hij is de auteur van een aantal koffietafelboeken over wat hij graag “een ziekte van deze tijd” noemt en is een absoluut verdediger van de Cognitieve gedragtherapie  (CGT) en de zogenaamde graded excercise (GET). Aanvankelijk is CVS voor hem een ingebeelde ziekte of somatoforme aandoening. Toen zich steeds meer bewijzen aandienden van het tegendeel, wijzigde hij zijn strategie en lanceerde hij het begrip biopsychosociale aandoening. De remedie bleef dezelfde: CGT en GET.   Op internationale wetenschappelijke conferenties voor CVS onderzoekers zal je Van Houdenhove zelden vinden.  Met zijn bijna religieuze praatjes over het “verhaal” van de patiënt snijdt hij weinig hout. Wetenschappers werken nu eenmaal met feiten, hypotheses die bevestigd of weerlegd worden en met randomised controlled trials zo al niet peer reviewed onderzoek. De Leuvense hoogleraar die in de omgang uiterst aimabel is heeft het in zijn betoog liever over de zeven hoofdzonden inzake CVS. Deze hoofdzonden zijn de volgende stellingen:

CVS bestaat niet

Het etiket CVS doet meer kwaad dan goed

CVS is een nog onbekende organische ziekte

CVS is een psychiatrische ziekte

Aan CVS is niets te doen

CVS patiënten kunnen genezen door CGT en / of  GET

CVS moet al dan niet erkend worden.

 

Van Houdenhove deed geen onderzoek naar CVS. Voor hem is de ziekte een gegeven waarmee hij naar best vermogen zijn gang gaat. De vraag of CVS al dan niet bestaat doet er volgens hem niet toe:  “CVS is waarschijnlijk een heterogene aandoening, maar … het ‘verhaal’ van de meeste patiënten suggereert dat de zoektocht naar subgroepen volgens de klassieke dualistische  scheidingslijnen, zoals bv. ‘psychisch vs. organisch’,  bv. ‘acuut’ vs. chronisch’ begin of een ‘post-infectieuze oorzaak heeft, wellicht onvruchtbaar is.” Maakt CVS volgens hem dan deel uit van ‘functionele somatische syndromen’  zoals het Post Menstrueel Syndroom? Daar is Van Houdenhove evenmin zeker van. In feite doet die vraag er weinig toe. “Er zijn zelfs patiënten die zich verzetten tegen de term CVS. Vermoeidheid zou slechts een deelfacet zijn van de ziekte. Volgens hen doet het CVS etiket doet meer kwaad dan goed… Ik ben het daar niet mee eens. Nee,  het ‘CVS - etiket’ is nuttig, want het komt tegemoet aan wens van de patiënten, het zet dit in een cognitief kader, het reduceert angst en onzekerheid en stopt dokter-shopping.” Daarbij gaat de professor ervan uit dat de patiënt uiteraard bij hem terecht komt. Want “het etiket moet wel gebruikt worden als springplank voor een realistische en pragmatische hulp!” En die hulp kan enkel komen van cognitieve gedragstherapie en geleidelijk opgebouwde kinesitherapie, CGT en GET. De vragen of CVS een onbekende organische ziekte is of een psychiatrische ziekte is, doen er al evenmin toe. CVS is voor Van Houdenhove een biopsychosociale stoornis, een neologisme dat overal en nergens op slaat. “Ik stel me de vraag wat de etiologie van CVS is? Waarom krijgt iemand CVS? Duidelijk is dat er een kwetsbaarheid is, dat er uitlokkende factoren zijn en onderhoudende factoren. De uitlokkende factoren kunnen virale infecties zijn, fysieke overbelasting, fysieke traumata, een operatieve ingreep, ernstige slaapstoornissen, een gecompliceerde zwangerschap, chronische zorgen en overbelasting en negatieve levensgebeurtenissen en psychische traumata. De kwetsbaarheid kan een genetische aanleg zijn, hoewel ik daar vragen bij stel. Eerder geloof ik in een overactieve levensstijl zoals je die vaak ziet bij mensen die ‘roofbouw plegen’ op zichzelf,  of die vaak overdreven perfectionistisch aangelegd zijn, die altijd  (moeten) zorgen voor anderen, die geen ‘nee’ kunnen zeggen’ of die gewoon de pech hebben een ‘slechte start’ te kennen in het leven vaak met ervaringen van verwaarlozing, geweld en misbruik als kind. De onderhoudende factoren zijn fysieke deconditionering, bijkomende depressies en angst, slaapstoornissen, foutieve opvattingen over  CVS en periodische overactiviteit. Sommigen opperen dat ook chronische infecties deel uitmaken van de onderhoudende factoren. Maar ook daar heb ik vragen bij. De pathogenese betreft de vraag hoe men CVS  krijgt. Die pathogenese berust vermoedelijk op subtiele neurobiologische ontregelingen in het stresshormonaal systeem, het immuunsysteem, de herstelmechanismen, het pijnverwerkingssysteem en het slaap-waak-ritme... Ik wil hier wel bij opmerken dat alle geformuleerde pathogenetische modellen het statuut van een hypothese hebben en moeten geverifieerd of gefalsifieerd worden door verder wetenschappelijk onderzoek! Ikzelf luister liever naar het ‘verhaal’ van de CVS patiënt dat suggereert dat de klachten ontstaan door diverse vormen van fysieke en/of psychische overbelasting bij personen die -mogelijk door vroegerebelastende ervaringen- reeds extra kwetsbaar waren, wat zou kunnen resulteren in    een ‘uitputting’ van een te sterk en/of te langdurig belast stress-systeem , vooral dan van de  HPA-as, …als een veer waar ‘de rek’ uit verdwenen is. Mijn hypothese is dat het stress-systeem   na langdurige / intense ‘overdrive’  kan omslaan  in  toestand van underdrive’, b.v. via wijzigingen in autoregulatorische feedbacksystemen. (  B. Van Houdenhove &  UT Egle. Psychother Psychosom,2004; 73: 267-275.)  «Uit recent neurobiologisch onderzoek bij CVS blijkt dat de hypo-reactiviteit van de HPA-as, dat is de as dus de hypothalamus, de hypofyse en de bijnieren, zorgt voor lage cortisolniveau’s, wat leidt tot een lichte immuunactivatie, wat op zijn beurt leidt tot ‘sickness  behavior’, lethargie, slaperigheid, koortsigheid, ‘grieperig’ malaisegevoel, en een veralgemeende pijnovergevoeligheid. De nieuwe integratieve ‘brug-wetenschappen’ zoals de psychoneuro-endocrinologie en psychoneuro-immunologie zullen in de toekomst begrijpelijk kunnen maken hoe ingrijpend de invloed kan zijn van ‘ons verhaal’ op ons lichaam…”

 

Is aan CVS dan helemaal niets meer te doen? Uit het onderzoek van de referentiecentra waarvan hij de geestelijke vader was bleek immers dat nog een 6 procent van de patiënten, minder dus dan de klassieke 9 procent placebo effect, baat hadden bij de psychotherapie als CGT en Kinesitherapie als GET?

“Daar moeten we ons bij neerleggen,” zegt Van Houdenhove, “ niet meer dan 10% van CVS patiënten of ze nu behandeld  of  onbehandeld zijn, keert volledig terug naar  het vroegere activiteitsniveau. Maar meer dan de helft rapporteert beterschap op langere termijn en de prognose is beter bij kinderen en jongeren, en is duidelijk beter bij patiënten die hun probleem actief aanpakken. De prognose is duidelijk slechter  bij het voortbestaan van onderhoudende factoren.”  Voor Van Houdenhove is het duidelijk: “Er bestaan geen genezende medicaties voor CVS en de patiënt moet weten dat alles wat op dat vlak wordt geadviseerd en geprobeerd wordt, experimenteel is. (Combination therapy with hydrocortisone and fludrocortisone does not improve symptoms in chronic fatigue syndrome: a randomized, placebo-controlled, double-blind, crossover study. Blockmans D, Persoons P, Van Houdenhove B, Lejeune M, Bobbaers H. Am J Med 2003;114:736-41.)

Moeten we dan besluiten dat CVS enkel kan genezen worden met CBT en/of GET?

“Herstellen van CVS is geen kwestie van laten varen van ‘somatische attributies’ of  corrigeren van ‘verkeerde cognities’ maar wel van moeizaam zoeken naar een nieuw evenwicht  in levensstijl en levensdoelen op lange termijn. Herstellen van CVS is bij de meeste patiënten geen kwestie van fysieke reconditionering of opbouw van inspanningscapaciteit maar van het progressief herwinnen van  inspanningstolerantie  mits zorgvuldige aanpassing aan zijn eigen kwetsbare grenzen.”

 

Daarom vindt Van Houdenhove dat de vraag of CVS al dan niet  moet erkend worden niet relevant. “De ‘erkenning’ situeert zich op drie vlakken: Illness of subjectief ziektegevoel, Disease  wat staat voor officiële ziekte, en Disability wat neerkomt op de functionele hinder en beperkingen. Ziektegevoel moet altijd serieus worden genomen. Maar of CVS een disease  is, vraag ik me af.  En beperkingen kunnen  de basis vormen van arbeids(on)geschiktheid, maar hoe moeten we die evalueren?  Bij het bepalen van de voorwaarden voor professionele reïntegratie ga ik uit van een lange termijn project, en dat implementeer ik in concreet herstelplan, in overleg met behandelaars en sociaal-professionele instanties. Zet de patiënt niet onder druk, maar gun hem voldoende hersteltijd. Hou rekening met de mogelijkheid van definitief verminderde inspanningstolerantie. Ik ben ervan overtuigd dat invaliditeit bij veel CVS  patiënten kan worden vermeden als hen tijdig een biopsychosociaal georiënteerde revalidatie wordt aangeboden. De werkgevers zouden meer tegemoetkomend moeten zijn voor diegenen die bereid zijn te werken ondanks blijvende beperkingen. De maatschappij is dringend toe aan een bezinning over de modaliteiten van tegemoetkoming aan hen die onder te grote druk bezwijken.”

 

Hoe kan de geneeskunde dan het best hulp bieden  ?

 

Hou je als arts aan de volgende principes : help de patient zijn  klachten en beperkingen te accepteren. Geef een adequaat ziekte-etiket. Reik een plausibele en werkbare ziektetheorie aan en verlicht de symptomen voor zover mogelijk met analgetica, hypnotica en antidepressiva… Motiveer tot zelfwerkzaamheid op lange termijn. Organiseer psychosociale hulp en begeleiding. Gebruik als arts altijd de volgende zinnen : “Uw klachten beantwoorden aan de diagnose CVS / FM” of “de oorzaken hiervan zijn nog onduidelijk, maar... wij gaan uit van volgende werkhypothese…”, en ook “de klachten berusten vermoedelijk op subtiele ontregelingenin het stress-systeem”. Als de patiënt aandringt op concrete behandelingen zeg dan: “een rechtstreekse korte-termijn behandeling (b.v. via medicatie) is actueel niet beschikbaar, maar de evolutie van uw probleem wordt sterk bepaald door de wijze waarop u als patiënt met uw klachten en beperkingen omgaat”.

“Bij veel CVS-patiënten wordt aanpassing op korte- en lange-termijn bevorderd  als ze ook zicht hebben op de verbanden tussen hun ziek-worden en hun levensgeschiedenis. Onder deze voorwaarden kan een geleidelijk herstel van de neurobiologische ontregelingen optreden. Overigens voor veel CVS patiënten is de terugkeer naar het vroegere activiteits-niveau niet haalbaar, en ook niet wenselijk...”

 

Waarom schrijft u dan in uw verslagen voor de verzekeringsmaatschappijen dat er geen objectieve gronden bestaan voor de diagnose van CVS, met andere woorden dat het hier gaat om een niet objectiveerbare  of somatoforme aandoening. U weet toch dat u daardoor de patiënt onherroepelijk in de kou zet?

 

“Dat is de perverse consequentie van mijn wetenschappelijke eerlijkheid.”

 

 

 

 

 

Enkele toegankelijke publicaties over CVS van de hand van teamleden van de referentiecentra:

 

- Van Houdenhove, B. Moe in tijden van stress. Luisteren naar het chronische vermoeidheidssyndroom.

Lannoo, Tielt (vierde druk) (2001)

- Van Houdenhove, B. In wankel evenwicht. Over stress, levensstijl, en welvaartziekten. Lannoo, Tielt (derde

druk) (2005)

- Van Houdenhove, B. Het chronische vermoeidheidssyndroom. Een pragmatische benadering. Patient Care,

5, 15-18 (2006)

- Van Houdenhove, B. Does myalgic encephalomyelitis exist? (Letter to the editor). The Lancet, 537, 1889

(2001)

- Van Houdenhove, B., Blockmans, D. Het chronische vermoeidheidssyndroom vanuit diagnostisch perspectief.

Folia Diagnostisca, 11, 19-26 (2002).

- Van Houdenhove, B., Van Wambeke, P. , Blockmans, D. Referentiecentrum voor het chronische vermoeidheidssyndroom:

een terugblik op drie jaar ervaring en gedachten over de toekomst. Tijdschrift voor Geneeskunde,

61, 1264-1271 (2005)

- What is the aim of CBT in patients with chronic fatigue syndrome? Letter tot the editor in response to Bazelmans et al., Psychother Psychosom, in press].

18:48 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

13 maart 2012

Veto van minister Onkelinx redt de CVS-centra

Minister Onkelinx fluit heel luid directeur-generaal Ri De Ridder terug. Zij het om puur opportunistische redenen. De minister heeft immers onder druk van de Socialistische Mutualiteiten een veto uitgesproken tegen de beslissing van De Ridder om de behandeling in de beruchte CVS-referentiecentra niet langer te financieren. Dat gebeurde via haar regeringscommissaris bij het Riziv.

 

De Ridder strafte de CVS-centra omdat ze niet nauwer waren gaan samenwerken met de huisartsen. Dat was nochtans afgesproken. De vertegenwoordigers van de centra zeggen echter dat ze geen huisartsen bereid vonden om mee samen te werken. De vraag waarom dit zo was wordt niet gesteld. Feit is dat sinds het beruchte plan Baeyens dat in alle stilte een paar jaar geleden werd goedgekeurd en waartegen zowat alle CVS/ME Verenigingen geprotesteerd hadden, geen enkele poging ondernomen werd om contact te leggen met de verenigingen van huisartsen Domus Medica en SSMG. In feite kwam het er op neer dat de referentiecentra gewoon verder aan modderden, wat ze nu ook mogen beweren. Het was een soort van vanzelfsprekende  werkvoorziening geworden voor universitair personeel op een zijspoor. Dat was bekend, bij het Riziv en bij het KCE.

Heel wat betrokken specialisten hadden al afgehaakt en waren zelf hun pseudo alternatieve circuit gaan uitbouwen met therapieën allerhande, maar met één gemeenschappelijk kenmerk: de artsen waren niet geconventioneerd.

 

In elk geval nam niemand van het verzekeringscomité van de ziekteverzekering, niemand van de artsen, noch de andere zorgverstrekkers de verdediging van de CVS-centra op. Behalve het socialistisch ziekenfonds. ‘Ook wij vinden dat de centra zich niet aan de afspraken houden', zegt topman Paul Callewaerts. ‘Maar het is ook niet de bedoeling de patiënten in de kou te zetten. We moeten tot een aangepaste en multidisciplinaire zorg voor patiënten met zulke complexe aandoeningen komen. En er moet meer wetenschappelijk onderzoek komen om de ware aard van CVS te doorgronden.'  Maar dat is de kans die de voorbije tien jaar wel gemist werd. ‘Al bij al is het beter de patiënten in het medisch systeem te houden, al zijn we het niet eens over wat er precies mee te doen', luidt de redenering nu.

 

 

Marc van Impe

16:52 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)