16 november 2015

Een christelijke euthanasie

Het ziet ernaar uit dat de smeulende onvrede over de euthanasiewetgeving weer opgepookt wordt. Dat is niet alleen in ons land zo, maar ook in Frankrijk waar een geval van euthanasie juridische consequenties kreeg en een arts tot een zelfmoordpoging dreef. In ons land woedt binnen partijen met een christelijke, lees conservatieve achtergrond, een ondergrondse strijd die geen enkel middel schuwt om de commissie noch de bevoegde minister onder vuur te nemen.
Zo heeft een lezer het over "Maggie De Block die zich als 'minister van gezondheid' blijft voordoen als 'Leif'-arts' en dr. Wim Distelmans, haar grote vriend die één van de 'machtigste' mensen in Vlaanderen is, een hart onder de riem steekt."
Dezelfde lezer beschuldigt dokter Wim Distelmans "de nummer 31 op de lijst van de machtigste mensen in Vlaanderen" ervan "een haatdragende commissievoorzitter" te zijn." Hij is volgens Der Spiegel verantwoordelijk voor de dood van honderden zoniet duizenden mensen. Welnu, deze nummer 31 gaat nu maar eens zijn wet gebruiken om een arts voor het gerecht te krijgen. Herinner u dat Van Hoey gezegd heeft dat de co-voorzitter de 'paus van de euthanasie' is". "De commissie kan blijkbaar niet langer 'gezichtsverlies' lijden. Wat gaat het gerecht zeggen? Dat Van Hoey zijn papierwerk niet in orde was?"
Het debat rond euthanasie zal wel nooit stoppen, het zal verzanden in een meander van meningen, waarbij men telkens een beroep zal doen op ethici die dan zouden moeten oordelen over wat goed en kwaad is. Een ethicus - dacht ik - is iemand die tot goed beargumenteerde beslissingen moet komen.
Dat betekent niet dat men tot een juiste oplossing komt dan wel dat men het onderscheid maakt tussen goede en slechte argumenten. De geneeskunde kan de patiënt niet dwingen te leven onder de moraal van de arts van dienst en omgekeerd. Het is ooit anders geweest.
Herinner u de jaren zestig met discussies over het voorschrijven van de pil, de nachtenlange debatten over abortus, de spinnerijen rond IVF, holebi huwelijken en nu dus de euthanasie. De keuze ligt daar, dacht ik, bij de patiënt. Het is de arts die de patiënt moet bijstaan in de regie van zijn eigen leven. Kan hij zich daar niet in vonden dan verwijst hij door naar een collega die dat wel kan. Doorverwijzen is in deze een morele plicht.
En dat betekent niet dat de patiënt het ziekenhuis mag uitgezet worden en aan zichzelf overgelaten, zoals de Broeders van Liefde dat willen. Anderzijds is er het probleem van de dementerende patiënt die een codicil tekent en besluit dat "als het zover is" hij eruit wil stappen. De schrijver Hugo Claus was daarin consequent.
Maar veel patiënten zijn dat niet. Als het ooit zover komt willen ze niet meer dood. In hoeverre kan de arts dan beslissen de patiënt "wel te laten gaan"? moet de arts rekening houden met de patiënt van toen of met de patiënt die hij nu is? Een dementerende mens is een mens met eigen verlangens en behoeften en dat betekent dat niemand in zijn plaats kan treden. Ik geloof dus dat je in deze geen euthanasie kan toestaan.
Wat maakt dat je er eigenlijk moet uitstappen als je nog weet dat je de stap neemt. En dan ben je in feite te vroeg. En anders te laat. Eigenlijk is dit een onoplosbaar probleem. Maar het blijft een probleem. Zo'n probleem verdient het niet voor de rechtbank gebracht te worden voor een rechter die het ene ogenblik over een burenruzie met slagen en verwondingen moet oordelen en het ander ogenblik over een daad uit mededogen.
Ik weet dat dit geen sterke mening is, maar zo gaat met ouder worden. Emoties gaan meetellen maar ze zijn niet bepalend. En nu denk ik daar zo over. Tien jaar geleden dacht ik anders. Morgen zal ik weer van mening verschillen met hen die het met mij eens waren. Dat zal over een paar jaar niet anders zijn. Ik ben tenslotte van nature een controversialist. Katholiek opgevoed wil ik –nu ik van god los ben- een christelijke euthanasie.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

 

09:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

13 november 2015

Liever een zak geld dan een dure behandeling?


Ik luisterde op Freakonomics - een weblog die u echt eens zou moeten bezoeken als u van een controversieel debat houdt - naar de volgende interessante vraag van een economist: Waarom zouden zorgverzekeraars geen bonussen aanbieden aan patiënten die willen afzien van standaard terminale medische zorg?
Er zijn vast actuarissen en voldoende data beschikbaar die toelaten te berekenen wat bij een terminale diagnose de komende 6-24 maanden aan medische zorg uitgegeven zou moeten worden ? Voor patiënten dit type van zorg willen overslaan becijferde de economist Timothy Price, de auteur van de vraag,  de volgende formule om tot een eerlijke bonusberekening te komen: directe bonus = 50% van de actuariële berekening van de kostprijs van de standaard medische zorg.
De patiënt behoudt de controle over de optionaliteitsclausule, maar  heeft een perspectief op een onmiddellijke opportuniteit zoals een  laatste wereldreis, een extra erfenis voor de volgende generatie, enz.
De zorgverzekeraar krijgt een actuariële winst en stuuurt een incentive uit tegen de overmatige consumptie van gezondheidszorg tijdens de laatste levensmaanden.  "Voor mij is dit een volkomen no-brainer," zegt Rice, "maar ik ben dan ook een economist. Voor mijn vrouw die socioloog is, betekent dit dat ik volkomen koudbloedig ben."
Je moet naar Freakonomics http://www.wnyc.org/story/are-you-ready-glorious-sunset/ surfen om de verhitte discussie te volgen die deze vraag heeft uitgelokt. Terminale zorg is duur. Ik denk aan de column die ik begin dit jaar schreef naar aanleiding van het overlijden van mijn jongste broer. Geneeskunde is een nooit te winnen gevecht met het leven. De vraag is waar je als arts én als patiënt primair belang aan hecht: aan gezondheid, aan veiligheid en overleven, of aan het welzijn van de patiënt.
Ik las toen in Being Mortal: Illness, medicine and what matters in the end van dr Atul Gawande dat men in naam van de gezondheid de patiënt vaak de voor hem belangrijkste dingen ontzegt. Mijn broer zijn droom was nog één keer met de motor de wegen op. Hij heeft het zo vaak uitgesteld dat het er niet meer van gekomen is. Hij koos dan maar voor een palliatief einde. Geen mooie laatste wereldreis, ook al ging die maar tot het cafeetje in het dorp, of naar die taverne op de dijk van Duinbergen. Hij overleed niet, hij verstierf.
Roeien naar de dood gaat traag, schreef ik toen. Ik denk nu liever niet na over wat me te wachten staat. De dag komt dat de gebreken het ritme van de tijd bepalen. Als het dan toch die richting moet uitgaan denk ik dat ik voor een laatste cruise zou kiezen. Als de geleerde vrouw dat maar goed vindt.
En wat zou er gebeuren als het dan toch nog langer duurt dan verwacht? Conclusie: de situatie die geschetst wordt is zo abstract en hypothetisch dat het zinloos is de vraag te stellen. Hoewel…

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

18:19 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

12 november 2015

Een nekslag van de verzekering

Een huisarts mailt me het verhaal van een van zijn patiënten die door haar verzekeringsmaatschappij in de kou gezet wordt. Het gaat om een dame die ten gevolge van een zwaar verkeersongeval een whiplash opliep en die sindsdien haar normale beroep niet meer kan uitoefenen. De verzekeringsmaatschappij betwist het ongeval en noch zijn gevolgen, maar argumenteert dat het hier gaat om een letsel dat aanwezig was maar niet als dusdanig herkend voor het ongeval. En als het gaat om het bepalen van de lichamelijke schade weigert de door haar aangeduide expert, neuroloog T. uit T. de door de huisarts voorgestelde diagnostische test, met name het Quantitative EEG, dat volgens hem enkel aangewezen is bij psychiatrische aandoeningen. “In België wordt dit onderzoek niet terugbetaald door RIZIV voor neurologische indicaties,” aldus de verzekeringsmaatschappij, “wegens niet valide genoeg. Het wordt enkel als technisch onderzoek in psychiatrische indicaties terugbetaald. Betrokkene laat uitschijnen dat dit onderzoek een nieuw, veelbelovend, heel accuraat onderzoek is, dat eventuele kleine traumatische letsels in de hersenen (axonal injury) zeer zeker in het licht kan stellen, en dat hierdoor het causaal verband met haar trauma ontegensprekelijk kan aangetoond worden. In werkelijkheid gebiedt intellectuele eerlijkheid ons dat dit onderzoek een tweederangsonderzoek is, inferieur aan beeldvorming en neuropsychologische testen,en dat uit afwijkingen op dit onderzoek geen waardevolle conclusies getrokken mogen/kunnen worden wat betreft fijne letsels en nog minder naar een eventuele causaliteit met een trauma.”
Dit standpunt wordt door verschillende experten formeel tegengesproken. Een q EEG is geen ‘experimentele techniek'. Wat betreft de gebruikte q EEG bronlokalisatie methode (‘LORETA') zijn er momenteel reeds vele honderden wetenschappelijke artikels gepubliceerd die het gebruik maken van deze methode positief evalueren. Maar dat een arts in opdracht van een verzekeringsmaatschappij hardnekkig blijft volhouden dat onderzoek niet vallabel is en daarvoor oneigenlijke argumenten aanhaalt is lang geen uitzondering. Een specialist in hersenonderzoek schrijft in deze: "Helaas zijn de bevindingen van Dr. T. gebaseerd op verouderde principes en staan zij haaks op de mogelijkheden anno 2015. De  basis van het EEG onderzoek werd in de jaren 20 vastgelegd. Hans Berger nam het eerste eeg af in 1924. Gelukkig evolueren dingen, In de geneeskunde is 10 jaar een eeuwigheid, dankzij nieuwe technologie. Het q EEG is een even waardevolle tool (én goedkoper) als een fMRI, bewijs daarvan zijn de diverse studies die met q EEG en fMRI werden uitgevoerd waarbij dezelfde hersengebieden en functionele netwerken worden aangetoond. ( De Ridder D, Theta-gamma dysrhythmia and auditory phantom perception Case report, 2011). q EEG wordt wel degelijk als een waardevolle tool in de neurofysiologie beschouwd.
Door middel van source localization kan de elektrische activiteit van diepere hersenregio's, zoals de Hippocampus, de Cingulate cortex, … wel worden opgemeten (LORETA en sLORETA). Artefacten zoals spierspanning, oogbewegingen, … kan perfect worden gefilterd en heel fijn worden verwijderd zonder dat dit de gemeten hersenactiviteit beïnvloed, een perfect instrument hiervoor is het computer programma ‘ICON' (van Marco Congedo) en is gratis te downloaden via internet. Het q EEG laat toe het EEG van de patiënt te vergelijken met normgroepen gebaseerd op leeftijd en geslacht!
Een q EEG is niet inferieur aan neuropsychologische testen maar kan een perfect aanvullende meerwaarde betekenen. Je kan koorts voelen met de rug van de hand, maar met een thermometer kan je de temperatuur meten. Het is niet te begrijpen dat het q EEG, waarover voldoende wetenschappelijk studiemateriaal is verschenen (www.pubmed.com) nog steeds wordt afgedaan als nonsens. Om functionele schade vast te stellen is het kijken naar anatomische structuren alleen onvoldoende. Wanneer een computerprogramma blokkeert ga je niet naar het toetsenbord kijken, maar analyseer je het programma zelf. Het q EEG bekijkt het programma, de MRI bekijkt de hardware en neuropsychologische testen bekijken hoe het programma werkt.
Wat echter veel erger is, is het feit dat q EEG is in België sinds november 2012 door het RIZIV erkend, in tegenstelling tot de meeste Europese landen.
Patiënte schreef het Riziv aan en stelde de vraag of het juist is als de gerechtsdeskundige beweert dat het q EEG door het RIZIV alleen erkend wordt  voor  psychiatrische aandoeningen.
Het antwoord van Ri De Ridder, directeur-generaal bij het Riziv is duidelijk:
"De nomenclatuur van de geneeskundige verstrekking voorziet in artikel 20 f) ter, "de verstrekkingen die tot de bekwaming van het specialisme psychiatrie behoren" een verstrekking voor q EEG: begeleid van een aantal toepassingsregels.

In dit geval voorziet de verzekering alleen een terugbetaling indien het onderzoek uitgevoerd wordt door een psychiater. Het bleek namelijk dat andere artsen-specialisten deze q EEG's niet uitvoeren en hiervoor niet zijn uitgerust. De experten die hierover geraadpleegd werden stelden verder dat het complexe technieken zijn die veel tijd vergen, waarvoor het juiste materiaal en de nodige specifieke opleiding en kennis noodzakelijk is, en die dan ook maar door een beperkt aantal psychiaters kunnen uitgevoerd worden. Noch de omschrijving , noch de toepassingsregels vermelden een beperking tot een welbepaalde soort (psychiatrische of neurologische) pathologie.
De q EEG zal dus vergoed worden voor elke onderliggende pathologie waarover de voorschrijver via een precieze klinische vraag  in zijn voorschrift, door dit onderzoek  tot een duidelijker  inzicht  wil komen."
Het is niet de eerste maal dat ik moet meemaken dat een verzekeringsmaatschappij bewust verouderde wetenschappelijke literatuur gebruikt voor haar argumentatie, zegt de huisarts, maar dat ze het Riziv impliciet verkeerd citeert heb ik nog nooit gezien.
Ondertussen wacht de patiënte op de uitspraak van de rechtbank.
 
Marc van Impe

Bron: MediQuality

10:11 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (1)