12 december 2015

Wat telt? Levenswinst in maanden, of in euro’s ?

In Nederland leeft een debat dat hier ook al gevoerd werd. Een nieuw middel tegen agressieve borstkanker verlengt levens met zestien maanden. De vraag is of het terugbetaald zal worden. merkwaardig is dat men dezelfde valse en echte argumenten door elkaar haspelt. En de hamvraag is of je economen over het toekomstperspectief van een patiënt moet laten beslissen. Op 27 november gaf ik hierover een TedX lezing in het Leuvense Imec. Hier alvast een voorzet.


Stel: Twee vrouwen lijden aan een HER2-variant van borstkanker. Julie krijgt een middel dat de kankercellen doodt en een middel dat deze tumorvernietiger de kern van de kankercel binnenloodst. Emilie krijgt naast deze cocktail nog een middel, pertuzumab, dat de tumorvernietiger via andere routes in de kankercel krijgt.


Met de eerste behandeling wint Julie twaalf maanden. Met de combinatietherapie wint Emilie achttien maanden. Een half jaar winst dus. Kosten van het extra medicijn, pertuzumab: 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar. De prijs van het medicijn is echter hoog, zo'n 75.000 euro per patiënt, plus nog eens zo'n bedrag aan bijkomende kosten. Waar patiënten zonder pertuzumab gemiddeld nog 40 maanden leven, leven patiënten met dit middel gemiddeld 56 maanden, een levenswinst van 16 maanden.


Het middel wordt nu al twee jaar in Nederland gegeven en ook vergoed.  Tot de KWF Kankerbestrijding de noodklok luidde: de nieuwe kankermedicijnen dreigden onbetaalbaar te worden. De minister stelde een onderzoekscommissie in. Aanvankelijk pleitte die voor extra geld. Maar de adviseur van de onderzoekscommissie, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) pleitte ervoor om ook „kosteneffectiviteit" mee te wegen bij toelating van nieuwe geneesmiddelen.


Zorginstituut Nederland, de belangrijkste adviseur van de minister van Volksgezondheid bij de besluiten over welke zorg wordt vergoed, wil dat bedrag echter niet zonder meer laten vergoeden. De Adviescommissie Pakket, die op zijn beurt het Zorginstituut adviseert, stelde onlangs dan ook voor om pertuzumab niet in het zorgpakket te handhaven, omdat de kans heel klein is dat het middel ‘kosteneffectief' is. Lees : die kans is 2 procent.


Hoe heeft het Zorginstituut dat gedaan bij pertuzumab? Om te beginnen worden alle kosten berekend. Niet alleen de prijs van het middel (54.000 euro per jaar, 78.000 euro in totaal), maar ook de bijkomende kosten, zoals de behandeling van patiënten die ernstige bijwerkingen krijgen (3.800 euro gemiddeld) of extra opgenomen moeten worden (8.800 euro).


De meeste extra kosten zitten in het feit dat je de twee andere middelen, waaronder het eveneens dure trastuzumab, ook moet blijven geven. Daarnaast levert het middel ook financiële winst op, bijvoorbeeld doordat de vrouwen (deels) weer kunnen werken. Zo komt het totale bedrag op ongeveer 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar – ofwel QALY (Quality-adjusted life year).


Net zoals in ons land laait het debat over de prijs van geneesmiddelen op.  Voor kankermedicijnen en voor pertuzumab in het bijzonder zal het aantal gebruikers tussen 2015 en 2017 toenemen, omdat het toepassingsgebied breder wordt. Zo kan het niet alleen gebruikt worden bij patiënten met uitzaaiingen van borstkanker, maar ook  bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben, voorafgaande aan de operatie, in combinatie met chemotherapie. De uitgaven aan alleen het geneesmiddel pertuzumab kan daarmee oplopen tot ongeveer 30 miljoen euro per jaar. Wat ten koste gaat van middelen die wel kosteneffectief zijn.


Maar hoeveel mag zo'n extra levensjaar echt kosten? Maximaal 35.000 pond (49.000 euro) is de regel in het Verenigd Koninkrijk, waar overigens nogal eens van wordt afgeweken. Maximaal 80.000 euro, zegt het Zorginstituut. Maar vraag tien experts een QALY te berekenen, dan krijg je tien verschillende uitkomsten.


Voor de Nederlandse oncologen maakt de dokter altijd met de patiënt de afweging of een behandeling zinvol is. Bij iemand van 85 jaar die een mooi leven heeft gehad, die met een middel een of twee maanden kan winnen, past de vraag: zou je het wel doen?


Op iemand van 20 jaar die 90 procent kans op overleving heeft, is het redelijk dat die het doet. Dat is een afweging van baten en lasten. In het geval van pertuzumab is eerder sprake van ondergebruik dan van overgebruik, zegt dr. Van der Hoeven, die met zijn specialistencommissie ook keek naar ‘praktijkvariatie'.


In 2014 behandelden alle ziekenhuizen in Nederland patiënten met een HER2-vorm van borstkanker, maar vijftien ziekenhuizen kochten geen pertuzumab in. "Er is geen spijkerhard bewijs dat hun patiënten het niet kregen, maar het lijkt erop dat deze ziekenhuizen geen goede afspraken hadden gemaakt met de zorgverzekeraars." Volgens Van der Hoeven is het een feit dat de medicijnen te duur zijn. "Waren medicijnen 20 procent goedkoper, dan waren er geen problemen." Het Zorginstituut wil dat de prijs met meer dan 50 procent daalt.


Afgezet tegen Europa scoort Nederland op het gebied van overleving na kanker slechter dan de andere landen. In 2007 overleden er 176 mensen per 100.000 aan kanker, tegen 164 doden gemiddeld in de rest van Europa.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

15:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

11 december 2015

Ze gaan nooit meer terug, wen maar aan de gedachte

Ik spreek in Vilvoorde met een oude vluchteling die hier al meer dan zeventig jaar woont. Hij werd hier tijdens de tweede wereldoorlog geboren als zoon van twee Spaanse ouders, vader Bask, moeder Catalaanse. Vluchtelingen voor de Spaanse burgeroorlog, zoals er na 1936 zovele duizenden naar Vilvoorde kwamen. Dat maakt dat deze stad ervaring heeft met nieuwelingen. Uit zijn verhaal klinkt dankbaarheid voor de geboden kansen, frustratie over de talrijke obstakels die moesten geslecht worden, de discriminatie op school, in de fabriek, bij het vinden van een woning. Maar ook trots over zijn dochter die hoofdverpleegster werd, zijn zoon die professor geneeskunde is, zijn kleinkinderen die bij de omroep werken.


En dan zegt hij iets dat me het meest verbaast: de haat tegenover de franquisten omdat ze zijn land en zijn steden voor altijd veranderd hebben.  Hij heeft nooit Toledo kunnen zien zoals het voor de oorlog was, Cordoba, Madrid, San Sebastian, Bilbao, Barcelona, Valladolid. Steden die voor altijd van gezicht veranderd zijn.  Oorlog schaadt de psyché van de mens, maar minstens even erg is de vernietiging van het architecturaal erfgoed en het urbanistisch weefsel. Dat maakt deel uit van een cultureel erfgoed dat hij voor altijd kwijt is.


Ik kan niet anders dan hem gelijk geven. Ik maak hetzelfde mee. Ik zag in de jaren zeventig Bagdad, Mosoel, Damascus, Beiroet en ook Palmyra, de talloze woestijnstadjes, de oases, de serails die nu veranderd zijn in puinhopen en waar nog dagelijks gebombardeerd wordt. Er was een dictatuur. Maar de vrouwen liepen er toen in 1976 in Beiroet en Damascus even modieus bij als in Knokke of Parijs. Er waren cafés, restaurants, moderne hotels, een goed functionerende openbaar transport. De universiteiten gonsden van de intellectuele bedrijvigheid, er waren echte kranten en weekbladen. En dat alles naast levendige soeks, moskeeën, tempels en Chaldeeuwse kerken.


Dat oosten dat ons het oriëntalisme geschonken heeft is voor altijd weg. Dat is ook een consequentie van wat nu al bijna vijftien jaar war on terror gebracht heeft. In het nabije oosten heerst een mentale veenbrand. Die blus je niet vanuit de lucht.


We gaan nooit terug naar Spanje, zegt hij. Je gaat niet terug naar je verleden als dat in puin werd geschoten. Zij gaan nooit terug naar Syrië. Wen maar aan die gedachte.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

15:33 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

10 december 2015

Slechts vijf procent van de wereldbevolking is gezond, en u ?

Naar aanleiding van mijn vorige column(*), wijst de geleerde vrouw me op een niet onbelangrijk artikel in The Lancet van 22 augustus waaruit blijkt dat in 2013 meer dan 95% van de wereldbevolking last heeft van minstens één ziekte. Slechts 4,3% van de totale wereldbevolking voelt zich kiplekker. Dit blijkt uit een grootschalige analyse door wetenschappers van het onderzoeksprogramma Global Burden of Disease Study 2013. Zouden de verzekeringsmannetjes dat weten? Ik zou met die gedachte in mijn achterhoofd geen polis meer durven uitschrijven. Want stel dat al die mensen niet zo dapper en flink zijn en de tussenkomst van hun verzekering zouden vragen, dan is de financiële schade niet te overzien.


Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 is gebaseerd op de analyse van 35.620 gegevensbronnen uit 188 landen over de periode 1990-2013. De onderzoekers definieerden 301 ziekten en kwetsuren, en 2337 sequellen. Uit die analyse blijkt dat 2,3 miljard individuen meer dan vijf kwalen heeft. Hé, ik ben niet meer alleen.


Ook leven zieken of personen met handicaps langer, waardoor het aantal ongezonde levensjaren (years lived with disability  of YLDs) toeneemt. Nu komt het goede nieuws dat niet zo leuk is:  de wetenschappers verwachten dat de komende decennia steeds meer mensen in suboptimale gezondheid gaan leven, wat vooral komt door toenemende vergrijzing. Zo heeft 1.6 miljard mensen last van spanningshoofdpijn. Bij de tien belangrijkste oorzaken van de toename van YLDs horen lage-rugpijn en een majeure depressie.


En cijfers zijn ook maar relatief. Zo is de afgelopen 23 jaar is het aantal mensen met diabetes met 43% gestegen, maar het aantal doden door diabetes is met ‘slechts' 9% toegenomen. En dat betekent dat meer mensen chronisch lijden. De afgelopen 23 jaar zijn gezondheidsklachten nauwelijks veranderd.


De helft van de kwalen valt onder aandoeningen aan het bewegingsapparaat (denk aan: rugpijn, nekpijn en artritis) of mentale problemen (depressie, angst, drugsverslaving, alcoholverslaving). Toenemende ziekten zijn diabetes (+136%), Alzheimer (+92%), hoofdpijn door overmatig medicijngebruik (+120%) en artrose (+75%). En  heeft 36% van de kinderen in de leeftijd van 0 tot 4 jaar in eerstewereldlanden geen gezondheidsproblemen, terwijl dit onder welvarende tachtigplussers slechts 0,03% is. En een van de plaatsen waar het lijden het meest toeneemt in het sub-Sahara Afrika.


Zou hier geen mooie opdracht liggen voor al de believers in mindfulness en cognitieve gedragstherapie die de mensen kunnen leren leven in het nu en leren omgaan met hun gebreken? Laat hen hun goede boodschap wereldwijd uitdragen. De zwarte wereldbevolking in het zuiden zit er op te wachten.


Het onderzoek werd gesponsord door de Bill & Melinda Gates Foundation.


Marc van Impe

(*) Aan welke ziekten gaat u in 2030 dood?

 

Bron: MediQuality

15:15 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)