05 juli 2017

Euthanasie is geen vrouwenkwestie


Vrouwen vragen vaker dan mannen euthanasie aan. Zo’n zin doet lezen. Maar is naast de kwestie. De studie van de End-of-Life Care-onderzoeksgroep van de Vrije Universiteit Brussel en de Universiteit Gent die vandaag in De Standaard beschreven wordt, bevestigt wat eerder al door psychiater Lieve Thienpont gepubliceerd werd in 2015.


De nieuwe feiten: van 2002 tot en met 2013 stierven in België 179 mensen door euthanasie wegens psychisch lijden. Driekwart van die aanvragen werd gedaan door vrouwen. De auteurs schrijven dat stemmingsstoornissen "– zoals depressie –" het vaakst leiden tot zo'n euthanasievraag. Dat geeft een verkeerd beeld. Ik neem studie ter hand van psychiater Lieve Thienpont die op 27 juli 2015 in de BMJ Open verscheen (link).


Deze Vlaamse psychotherapeute maakte een retrospectieve analyse van de casus van 100 patiënten, 77 vrouwen en 23 mannen die van eind 2007 tot eind 2011 naar haar werden verwezen. 90 patiënten leden aan meer dan 1 stoornis; de meest voorkomende diagnose was depressie (n=58) , persoonlijkheidsstoornis (n=50), 13 leden aan autisme spectrum stoornis (ASS), en 12 leden aan het Asperger syndroom (ASD).


In total werden 48 van de euthanasie-aanvragen geaccepteerd, en in 35 gevallen werd die ook uitgevoerd. 6 patiënten pleegden zelfmoord, 1 stierf door palliatieve sedatie en 1 door anorexia nervosa. Van de 13 patiënten die toestemming kregen maar niet doorzetten, waren er 8 die vrede hadden met de toestemming op zich en gingen door met hun leven. Lieve Thienpont is ook de auteur van het boek Libera Me dat getuigenissen biedt over euthanasie, die de lezer een inzicht geven in de realiteit van mensen die ondraaglijk en perspectiefloos psychisch lijden. Haar artikel in de BMJ en haar boek maken duidelijk dat het belangrijkste voor de patiënt de hoop is, zij het (nog) niet op een beter leven, dan toch op een menswaardige dood.


Maar de hamvraag is waarom er in beide studies driekwart meer vrouwen opduiken dan mannen. Ik meen dat dit in de eerste plaats te wijten is aan het feit dat vrouwen eerder dan mannen professionele hulp zoeken als ze voelen dat het fout gaat. Mannen kunnen eindeloos doorgaan in hun halsstarrig gedrag dat ze alle ellende wel aankunnen. Tot ze niet meer verder kunnen. Dan dreigen ze hun waardigheid te verliezen en vragen ze om de laatste behandeling. In een Nederlandse studie noemden vooral vrouwen dat zogenaamde verlies van waardigheid na invoering minder vaak als reden.


Uit de studie van Luc Deliëns en collega's blijkt dat artsen in 8 tot 27 procent van de gevallen de inschatting maken dat de patiënt terminaal is, waardoor er slechts twee artsen moeten oordelen en geen psychiater als derde arts. Bovendien is de tweede arts vaak een huisarts, en dus geen specialist.


De Standaard stelt daarbij vragen. Hoe komt dat? Is de patiënt al fel fysiek verzwakt door zijn psychiatrische aandoening? Wordt de wet misschien breed geïnterpreteerd, of vreest de arts dat de patiënt anders zelf uit het leven zal stappen? Het toont aan dat euthanasie bij psychisch lijden complex is. Is de patiënt competent genoeg om zo'n onomkeerbare beslissing te nemen? Is de doodswens geen symptoom van de ziekte?


Uitzichtloos kan het lijden enkel zijn als alle bewezen effectieve behandelingen zijn ingezet en er vanuit medisch perspectief geen uitzicht meer is op genezing of verlichting. Bij een terminale ziekte als kanker kan een arts dit uitzichtloze stadium veelal betrouwbaar vaststellen, mede gebaseerd op een scan of laboratoriumonderzoek. Het is de vraag of dit ook mogelijk is bij een psychiatrische ziekte.


Volgens de auteurs is het duidelijk dat psychisch lijden ondraaglijk en ongeneeslijk kan zijn. Maar of lijden ondraaglijk is, is uiteindelijk een subjectieve beleving van de patiënt. Omdat het om een kwetsbare doelgroep gaat, moet er bijzonder zorgvuldig met die euthanasievragen omgesprongen worden. Zij pleiten voor de invoering van klinische guidelines, zoals in Nederland, en voor advies door multidisciplinaire teams.


De vraag is of dit zal helpen. Scott Kim, hoogleraar psychiatrie bij het Bioethics Department van het National Institute of Health in de VS, publiceerde op 10 februari 2016 in JAMA (link) een onderzoek over 66 psychiatrisch patiënten die in Nederland euthanasie kregen in de periode van 2011 tot begin 2014. Uit dit onderzoek blijkt dat de meerderheid van de patiënten niet alle door de richtlijn aanbevolen, bewezen effectieve behandelingen had gekregen.


Zo had net als in ons land ruim de helft van de patiënten een depressieve stoornis, terwijl slechts 11% een behandeling had gekregen met een MAO-remmer en 39% was behandeld met elektroconvulsieve therapie (ECT), dat wordt aanbevolen bij therapieresistente depressie. Ook bleek dat er onder de betrokken artsen in bijna een kwart van de gevallen geen overeenstemming was over het euthanasieverzoek.


Het weinige onderzoek dat er nu is, toont aan dat euthanasie de laatste jaren wordt uitgevoerd bij psychiatrische patiënten waarvan de meerderheid mogelijk ondraaglijk lijdt, maar niet uitzichtloos, omdat een groot deel niet uitbehandeld is. De zogenaamde zorgvuldigheidscriteria geven de schijn van zorgvuldigheid en kunnen leiden tot willekeur en rechtsongelijkheid. Een debat over een streng of minder streng euthanasiebeleid is dan een schijndebat.


De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) heeft voor psychiaters een richtlijn opgesteld hoe om te gaan met het verzoek om euthanasie of hulp bij zelfdoding door patiënten met een psychiatrische stoornis. De praktijk wijst uit dat het volgen van deze richtlijn en het besluitvormingsproces een langdurig traject is.

De studie van dr. Lieve Thienpondt gaf al aan dat iemand met een psychiatrische stoornis geholpen kan worden als hij of zij zijn/haar gevoelens en angsten kan delen. Professionaliteit is in deze van groter belang dan goede wil.


En tenslotte nog dit: vrouwen voelen de werkelijkheid uiteraard beter aan dan mannen.


Marc van Impe

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28641576

 

Bron: MediQuality

17:36 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

03 juli 2017

Arts is een risicoberoep



Ik heb nog de tijd gekend dat respect de norm was. De sociale controle eiste dat je aan die norm hield of je werd onverbiddelijk gesanctioneerd. Enkel nozems mochten van die norm afwijken. Die scheurden door het stadje op hun Vespa’s of lage Flandria’s, sloegen een parochiezaal in elkaar als er een optreden was van Gene Vincent en kregen navenant mot.


Wie daarbuiten amok maakte kreeg letterlijk op zijn kop en ging het cachot in. Wie verward was én amok maakte werd opgesloten in een gesticht en kwam er na tijdje totaal versuft als een ander mens weer uit. Het leven zat toen eenvoudig in elkaar. Wie respect afdwong droeg meestal een uniform. De pastoor had zijn soutane, de politieman zijn kepie, de gendarme zijn hoge chacot. De onderwijzer liep in een grijze stofjas en de dokter was gekleed in zwart kostuum en droeg in zijn praktijk een gesteven witte gesteven jas.


Er kon van afgeweken worden: met pastoor in zwembroek kon je op jeugdkamp dollen. De agent die in korte broek voetbalde kon je toeschreeuwen, de gendarme in burger kwam bij ons thuis zijn huishuur betalen en de dokter stond in zijn marcelleke mee te metselen op de stelling aan het jeugdheem. Het uniform was uit maar het respect bleef. De tijden zijn veranderd.


Daaraan denk ik als ik op een terras in de stad lees dat 84,4 procent van de artsen tijdens zijn of haar carrière ooit het slachtoffer wordt van geweld of agressie door de patiënt. Vooral vrouwelijke artsen worden geagresseerd. Dat blijkt uit een ondervraging bij 3.726 artsen die masterstudent Lennart De Jager van de Vrije Universiteit Brussel (VUB) voerde voor zijn thesis. Waarom ben ik niet verbaasd?


De arts hoort bij de beroepsgroepen die veel traumatische gebeurtenissen met zich mee kunnen brengen. Hij is vast niet de enige die met geweld zal geconfronteerd worden. Dat maken anderen ook mee: de brandweerman, het ziekenhuispersoneel, de spoorwegbeambte, uiteraard de politie, maar ook de parkeercontroleur, de hulpverlener, de bediende van het geldtransport, de kassabediende, het luchtvaartpersoneel, de wegenwerker en de veiligheidsagent en zelfs de callcentertelefonist die wel een stijf gevoeld wordt. Allemaal beroepen die op tijd en stond geconfronteerd worden met agressie.


Ik vraag de geleerde vrouw of zij in haar praktijk wel eens met agressie geconfronteerd werd. Het antwoord is laconiek en bevestigend: daarmee moet je leren omgaan.


Je hebt verschillende types van agressiviteit. Mensen worden agressief uit frustratie. Of ze gebruiken agressie om een bepaald doel te bereiken. Een patiënt kan je kalmeren door de LEO-techniek toe te passen. LEO staat voor Luisteren, Empathie en Oplossing. Een klacht bestaat voor 80% uit emotie, voor 20% uit feiten. Daarvoor moet je echter communicatievaardigheden beheersen en dat heeft niet elke arts tijdens zijn opleiding geleerd, laat staan dat daar praktijklessen over worden gegeven. de artsenopleiders dragen daar een zware verantwoordelijkheid.


Een tweede norm waar mee vaak een loopje wordt genomen is het stellen van grenzen. Er is een tijd geweest, toen de huidige bijna gepensioneerde beleidvoerders aan hun lange mars door de instellingen begonnen, dat de arts en vooral de huisarts erop stond dat hij met zijn voornaam werd aangesproken. De arts zelf "ontkleedde zich", hing zijn witte jas in de kast en voerde praktijk in een ribfluwelen slobberbroek en een door zijn partner zelf gebreide pluisjestrui.


Dokter Vandesijpe werd "de Miel" en ging mee betogen tegen de windmolens, de sluiting van de schrijnwerkerij en voor de Palestijnse zaak. De afbraak van het imago kon niet perfecter. De grenzen waren afgebroken.


Daarbij werd ook de eigen veiligheid uit het oog verloren. In geval van conflict was de stap van spanning naar controleverlies, escalatie tot crisis zeer snel gezet.


Uiteraard zijn er bijkomende beveiligingsmaatregelen nodig. En zoals altijd komen die helaas te laat. Maar de eerste actie moet bij de arts zelf liggen. De opstart betekent daadwerkelijk contact leggen, begrip aan de dag leggen, en echt overleggen.


En bij crisis geldt maar één regel: vlucht, breng u zelf in veiligheid, bel XXX of de agressieknop, bel in het ziekenhuis de alarmcentrale. Vanzelfsprekend zijn niet alle patiënten perfect in evenwicht. Hou rekening met hun gemoedstoestand. Maar reageer professioneel: blijf rustig, spiegel niet, reageer niet op wat gezegd wordt maar hoe het gezegd wordt.


Geef de agressor keuzes, daarmee bezorg je hem een gevoel van controle terug. En vooral: hou afstand van je agressor.


En weet dat je altijd op het verkeerde moment op de verkeerde plaats kan zijn. Dat is nu eenmaal het risico van het beroep. En die witte jas is misschien toch niet zo'n slecht idee.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

08:39 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

02 juli 2017

Anti-verouderingspeptide is hot op internet


Onderzoeksleider Peter de Keizer van het Rotterdamse Erasmus MC weet niet meer waar zijn hoofd staat. Drie maanden nadat hij en zijn team het anti-verouderingsmiddel voor het eerst hebben beschreven, is Proxofim een hit.


Ouderen die zichzelf met de stof willen behandelen bestoken hem met hun verzoeken. Ondertussen zijn er al twee bedrijven die het middel via het internet aanbieden. En in de VS is de eerste patiënt bekend die het middel bij zichzelf injecteerde.


Proxofim , stofnaam FOXO4-DRI, is een peptide dat een moleculaire schakelaar omzet waardoor zogeheten 'senescente' cellen zelfmoord plegen. Senescente cellen zijn gestopt met delen maar blijven wel eiwitten uitscheiden, waaronder ontstekingsstoffen. Die laten weefsels sneller verouderen en organen slechter werken. De stof proxofim elimineert die cellen. Het resultaat zijn onder meer een betere conditie en meer haar. Dat zijn de effecten van een verjongingsmiddel dat Rotterdamse biologen Peter De Keizer en zijn promovendus Marjolein Baar eind maart presenteerden.


Ze beschreven toen hoe oude muizen die met de stof werden behandeld weer fit werden en meer haar en gezondere nieren kregen. Amper een maand later was het molecuul al te koop op internet, voor enkele duizenden euro's per kuur. De stof proxofim is nog niet op mensen getest, maar dat heeft een onbekend aantal proefkonijnen er niet van weerhouden toch online een kuur te bestellen. De Chinese farmaceut Novopro biedt doses aan, officieel alleen voor onderzoeksdoeleinden. 'We lazen het onderzoeksartikel en waren getroffen door de werking en het grote potentieel van dit peptide', aldus woordvoerder Rob Lee. 'Het leek ons dat veel onderzoeksgroepen en bedrijven de stof willen testen. Dus hebben we het gesynthetiseerd en getest op onze cellijnen. Voor onderzoeksdoeleinden ALLEEN', schrijft Lee.


De verouderingsbioloog Peter de Keizer van het Erasmus MC vindt dit heel onverstandig. Hij ontwikkelde het middel en werd de afgelopen maanden door meerdere Nederlanders benaderd met de vraag of ze het bij hem konden krijgen. "De werking is nog helemaal niet goed genoeg uitgezocht", zegt hij. "We weten helemaal niet wat het effect is van het weghalen van die oude cellen bij mensen. Je zou geheugenverlies kunnen krijgen of een versnelde tumorgroei. Dat willen we natuurlijk niet. Daarnaast weten we niet hoe giftig dit middel is."


De Amerikaan Darren Moore, een 50-plusser en zelfverklaard 'levenslang-experimentator' die al jaren actief is in de anti-verouderingsbeweging, zegt op zijn blog dat hij zich inderdaad fitter voelt en ook een vollere haarbos heeft nadat hij proxofim een maand had gebruikt. Het experiment moet Moore enkele tienduizenden euro's hebben gekost. De Keizer waarschuwt hierbij voor een placebo-effect. "Het is natuurlijk een zelfrapportage. De vraag is dus of hij dit niet gewoon wíl zien. Ik ben heel blij dat hij er tot nu toe niet ziek van is geworden." De Rotterdamse onderzoeker verwacht dat hij de stof binnen drie jaar kan testen op mensen. Mocht dat allemaal goed gaan, dan kan het middel snel op de markt komen, zegt hij.


Het peptide bestaat uit 46 aminozuren die als een ketting aaneen zijn geregen: een proces dat met gespecialiseerde, maar standaard biotechnologische apparatuur is uit te voeren. Ongevaarlijk is het niet, schrijft Jesse Middelwijk van BioLegio, een synthesebedrijf in Nijmegen. Want voor de synthese zijn zeer gevaarlijke chemicaliën nodig. 'Alleen al om die reden zou ik het zelf nóóit innemen', zegt Middelwijk. 'Het wordt gemaakt met smerig spul. Dan wil je wel zeker weten dat het op een nette manier is gedaan.'


Een in Portugal wonende, gepensioneerde oud-farmaceut uit Nederland is een van de ouderen die het middel uit Rotterdam wel wil testen. Op voorwaarde van anonimiteit lichtte de 71-jarige in De Volkskrant toe waarom: "Om te beginnen: we zijn geen anti-aginggroep, maar een kennissenkring van meer dan twintig Nederlanders en Nederlandssprekenden die hier in Portugal woont. Niet allemaal gepensioneerd, maar zeker 50+, en bijna allemaal globetrotters.


Ik ben erg benieuwd naar de voortgang van Proxofim, omdat het mij en mijn kennissen zou kunnen helpen veroudering te vertragen of te stoppen. Proxofim is eigenlijk een eenvoudig stofje, erg toxisch zal het niet zijn. Maar je wilt het zeker weten. We kennen nu slechts resultaten bij muizen. En als oud-medewerker van de farmaceutische industrie ken ik de procedure die aan registratie voorafgaat."

Marc van Impe


Bron: MediQuality

10:33 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)