08 november 2016

Aidspolitiek veertig jaar lang op tikfout gebaseerd

Waarom sta ik zo sceptisch tegenover evidence based medicine, vraagt hij. Hij belt me de ochtend na publicatie van de column uit bed. Zo dringend en toch zo discreet is zijn vraag. Want achterdochtig van nature als hij is, wil hij als academicus niet met zijn naam in de kroniek. Omdat, zeg ik, ik niet geloof in de waarheid als ze onvoorwaardelijk door de meerderheid geloofd wordt. Argwaan is een deugd voor journalisten. En wetenschappers zouden die goede eigenschap ook af en toe kunnen aannemen.

Toevallig lees ik die ochtend in de krant het bericht dat we weer dagelijks een eitje mogen eten. Cholesterol zou dan toch niet zo slecht zijn. Dat heb ik overigens altijd geloofd, hoe kan iets waaruit onze hersenen zijn opgebouwd, slecht zijn voor de mens. Bespaar me uw geleerde en stevig onderbouwde antwoorden. Maar op de evidence based aanname dat cholesterol min of meer gif was, werden miljoenen hartpatiënten tot een vetvrij dieet veroordeeld en werd hen dat kleine genoegen in meestal de laatste jaren van hun leven ontzegd. En zo sneuvelt de ene na de andere zekerheid.

Nog zo'n zekerheid die gesneuveld is, is dat aidspatiënt 0 niet de eerste hiv besmetting naar Amerika bracht. Gaëtan Dugas, een Canadese steward die in de wetenschappelijke literatuur jarenlang patiënt 0 is genoemd omdat hij hiv in Noord-Amerika zou hebben geïntroduceerd, is gezuiverd van elke blaam.

Dugas die op 30 maart 1984 op zijn 31ste in Quebec overleed, kreeg precies in die maand het label van de aanstichter van aids opgespeld in een publicatie van de American Journal of Medicine. In werkelijkheid was Dugas de 57ste gekende aidspatiënt en werd hij in de oorspronkelijke studie van de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) die de seksuele liaisons en praktijken van homoseksuele en biseksuele mannen in Californië en New York in kaart bracht.

Hij werd "patient O" genoemd wat stond voor "Out-of-California"); alle daarop volgende publicaties labelden hem als patiënt 0 (zero) . Nooit deed iemand verder onderzoek. Sterker nog, in het boek And the Band Played On van Randy Shilts dat in 1987 verscheen, wordt Dugas als een sociopaat afgeschilderd, die roekeloos en opzettelijk partners besmette. Naar Dugas wordt het "klassieke homo-imago" gemodelleerd van de charmante, knappe, seksuele atleet die honderden sekspartners per jaar versiert. Volgens Shilts beweerde Dugas alleen al in in Noord-Amerika meer dan 2.500 seksuele partners gehad te hebben sinds hij in 1972 seksueel actief werd. Genetici bevestigden enthousiast de patiënt 0 theorie. Ettelijke doctoraten werden daarop gebaseerd. En het politieke beleid werd daarop gebaseerd. Slechts één auteur, de journalist Andrew R. Moss had een afwijkende mening. Hij publiceerde die in 1988 in de New York Review of Books. Hij werd belachelijk gemaakt.

Tot in mei 2016 de evolutionaire bioloog Michael Worobey van de University of Arizona, alle evidence based publicaties onder de loep nam. Het resultaat staat in Nature: Hiv kwam uit het Caribisch gebied in New York terecht. Het subtype kwam al vaker voor en de Canadees is niet de aanstichter geweest van de aidsepidemie. Die misvatting is volgens de wetenschappers ontstaan door een typografische fout. De steward werd simpelweg patiënt O genoemd, omdat hij van buiten (outside) kwam. De hoofdletter O werd later ten onrechte aangezien voor het cijfer 0. Aan het onderzoek werkte ook de Vlaming Philippe Lemey van het Leuvense Rega Instituut mee.

I say no more.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

09:53 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

07 november 2016

Besparingen: de omslag

‘Asociale besparingspolitiek, zonder visie, louter gestuurd door een politiek liberale agenda.’ Zo beschreef professor Jan De Maeseneer, van gedegen marxistische huize, de beslissing van minister van Volksgezondheid Maggie De Block om 7 miljoen te besparen bij de wijkgezondheidscentra. Als hij zo’n gedegen wetenschapper was als hij graag beweert te zijn, dan had hij dit kunnen zien aankomen.

Hij niet alleen overigens, want wat voor de Gentse goeroe van het medisch huis geldt, gaat ook op voor de huisartsen- en artsensyndicaten, de ziekenhuislobby en de farmaceutische industrie. Wat we nu meemaken is een omslag, een tipping point zoals dat in de statistiek heet. Mijn goede vader die zijn statistiek als een maatpak droeg, mocht daar op zondagavond graag naar refereren. Het omslagpunt, dat alles zou veranderen. Zoals zijn humeur. Ik heb geleerd er mee te leven.

Omslagen komen abrupt maar onvoorspelbaar in complexe systemen zoals onze gezondheidszorg. Het fenomeen komt voor in het klimaat: de opwarming; de samenleving: de val van de muur; het financiële systeem: de bankencrisis; de hersenen: de burn-out. Het zijn kantelpunten, vaak komen ze niet voor, dramatisch zijn de gevolgen. Het mechanisme wordt beschreven in de dynamical systems theory, dat gebied binnen de wiskunde dat het gedrag van complexe dynamische systemen beschrijft.

Lieven Annemans is een van de eerste en weinige wetenschappers in ons land die zag aankomen wat zich nu voordoet. Psychiaters zullen dit herkennen: het leven gaat moeilijk, je rijdt een deuk in je auto, je verliest je baan, je partner loopt weg maar je gaat door want je veer houdt het. Je wordt misschien wat sneller geïrriteerd. En dan gaat het verder dan de early warning signals en maakt er iemand een flauwe grap: je gaat door het lint. De veer is gebroken. De depressie slaat toe. Je kan nooit exact voorspellen wanneer een systeem gaat kantelen. Er is altijd een element van toeval. Maar het kwam eraan.

Ik heb een vriend manager die het een paar jaar geleden helemaal niet meer begreep. Elk jaar ging zijn salaris annex bonus exponentieel omhoog. Tot het jaar 2008. Toen werd hij ineens geconfronteerd met de premier-norm: 290.000€ of niets. Ik vrees dat de professionals in de gezondheidswereld nu hetzelfde meemaken. De bomen worden afgetopt, wat ooit was, zal niet meer zijn. Te lang hebben ze hun verstand in de ijskast gezet, niet gekeken naar wat er om hen heen gebeurt. Anderzijds is er de overheid die, voorspelbaar, van zo'n kantelmoment gebruik maakt om de bakens en ijkpunten te verzetten.

Lieven Annemans schatte een paar jaar geleden dat er tussen 7 en 14% in de zorg verspild wordt. Niet alleen door de artsen maar door de hele administratie daarrond, ook door ziekenhuisdirecties en ziekenfondsen, en door de overheid zelf. Annemans argumenteerde om de verspilling aan te pakken en voor een groot deel te herinvesteren in preventie, betere toegang tot de zorg en nieuwe technologieën.

De denktank Itinera publiceerde in 2013 meer dan 1800 ideeën uit de sector voor slimme besparingen in de zorgsector. 283 miljoen euro quick win besparingen mogelijk zonder kwaliteit van zorg te raken. Een greep: Hervorm de financiering van zorg. Bespaar hierdoor op korte termijn 100 miljoen euro. De herberekening van de honoraria en het ziekenhuisbudget op basis van de reële kosten, met verschuiving naar een groter deel kwaliteitsgestuurde en vaste betaling. Als quick win kan er 93,5 miljoen euro bespaard worden op heropnames en nosocomiale infecties.

Na structurele hervormingen is er ook 36 miljoen euro te vinden bij hemodialyse. Verminder administratieve belasting en streef naar één geïntegreerd IT-systeem. Besparingspotentieel tot 25% op alle zorguitgaven. Dankzij administratieve vereenvoudiging kan er op korte termijn 90 miljoen euro worden bespaard in de zorg. Ga anders om met technologische mogelijkheden. Bespaar hierdoor 50 miljoen euro op korte termijn. Het blijft mogelijk om technologie en innovatie ten volle te blijven benutten op voorwaarde dat we in de zorg een objectieve waarde voor ons geld vragen, gegarandeerde resultaten, het aanmoedigen van postpatent concurrentie en het schrappen van verouderde technologie.

Op korte termijn bieden de ideeën van de sector voldoende input om 50 miljoen euro te besparen. En wijs de patiënt op zijn verantwoordelijkheid in zijn zorguitgaven. Besparingspotentieel van 50 miljoen euro op korte termijn. Hervorm ook de remgelden in functie van al dan niet gepaste zorg, zeker ook bij spoedgevallen. Hiermee besparen we enkel en alleen op de korte termijn al 50 miljoen euro. En tenslotte verdien tot 8 euro terug voor elke geïnvesteerde euro in antifraudebeleid in de zorg.

Tenslotte nog dit: professor De Maeseneer moet eens leren rekenen. Dr. Marc Moens rekende voor wat zijn bezuinigingsplannen zouden betekenen. Jan De Maeseneer en Dirk Van Duppen gunnen de artsen een salaris als universiteitsprofessor, zoals die laatste in MediQuality schreef. Dat zou schommelen tussen de 4.500 à 9.000 euro per maand, netto na belastingen, wat voor de werkgever een uitgave betekent van +/- 12.750 à +/- 27.000 euro per maand of gemiddeld +/- 238.500 euro per jaar. Moens rekende daar dan nog niet de kostprijs bij van 3 weken studieverlof, naar Nederlands model, een 13de maand, extra vakantiegeld, een eventuele bonus, en allerlei extralegale voordelen als groeps- en hospitalisatieverzekeringen, een bedrijfsvoertuig, IT en ouderschapsverlof.

Ik denk echt dat een seminar met ervaren topmanagers nuttig zou zijn. De mevrouw van Proximus bewijst dat het voor minder beter kan.

Het kantelpunt is er gekomen, we zijn op weg naar radicale verandering. Het is tijd dat we nieuwsgierig worden. Wie nieuwsgierig is en opstaat voor heel veel nieuwe ideeën, ziet ineens een heel veld vol nieuwe deeltjes die je op nieuwe manieren kan combineren. Om met het met wiskundige ecoloog Marten Scheffer te zeggen: "Dat is wat nieuwe ideeën zijn: rare combinaties van dingen die niet eerder gecombineerd zijn. Die associatieve modus werkt onder bepaalde omstandigheden beter. Ga bijvoorbeeld eens onder de douche staan."

Marc van Impe

Bron: MediQuality

"Slim besparen in de zorg: 1800 ideeën vanuit de praktijk" op www.itinerainstitute.org.


09:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

06 november 2016

Voor mijn arts en mijn garagist buig ik

In de Amerikaanse presidentscampagne draait het om het antipolitieke grondstroom die de Amerikaanse kiezer in zijn vaart heeft meegenomen. Dat geeft leugenaars een kans. Donald Trump liegt zo vaak, zo hard en zo overtuigend dat de factcheckers hem niet kunnen bijhouden. Ook bij de Brexit werd er hard en hardnekkig gelogen. Als het Verenigd Koninkrijk uittrad zou dagelijks miljoenen ponden in de gezondheidszorg geïnvesteerd worden. Leugen!

Het fenomeen is niet nieuw. Plato had het in zijn tijd al gehad met politici én met filosofen, die toen zowat de spindoctors van de politiek waren. De sofisten hadden het toen voor het zeggen, ze werden door hem door het slijk gehaald. Niet dat Plato beter was. Ook hij pretendeerde de waarheid in pacht te hebben. Het volk heeft een hekel aan de uitspraken van zogenaamde experts die beweren de waarheid in pacht te hebben.

In onze westerse democratie is de waarheid maar al te vaak de meerderheid. Dat is in de wetenschap niet anders. Hoe vaak moet ik niet lezen dat in Cochrane staat dat de golden rule, de juiste guideline toevallig die is waar je –als je doordenkt- vragen bij gaat stellen. De Cochrane Library heb ik ook in een hyperbool geschreven, is gebouwd volgens het principe me, myself and I. Wie de meeste publicatie power heeft zal het meest publiceren en wordt het meest nagevolgd én bevestigd door anderen die mee in de zon willen staan.

Aan de Cochrane mag je niet twijfelen. Zeker niet als je een leek bent. Want hier geldt het principe van Bertrand Russell: als de experts het onderling niet eens zijn dan moet de leek zijn mond houden. Zijn ze het wel eens, dan moet een leek ook zijn mond houden. Als autoriteitsargument kan dat tellen. Op dat hele principe is Evidence Based Medicine gebaseerd. Ik zie nu dat Volksgezondheid enkel therapie wil terug betalen als die Evidence Based is. Gekker kan je het niet maken, reageer ik.

Ooit hadden experts beslist dat de zon rond de aarde draaide. Eeuwenlang was dit evidence based. Tot het tegendeel bewezen werd. Dat heeft me altijd doen twijfelen aan de zogenaamde deskundigheid van de deskundigen. Een voorbeeld: negentig procent van de zogenaamde onderzoeksresultaten in de sociale psychologie zijn niet voor herhaling vatbaar. Kunnen dus niet getest worden op hun juistheid. Sterker nog, de voorbije jaren bleek dat nogal wat onderzoeksuitkomsten gewoon verzonnen waren.

Daarom citeer ik in deze graag een collega die zei: ik buig graag voor mijn garagehouder en mijn arts, voor de rest van de deskundigheid geef ik geen kwartje. Ik weet het, het klinkt cynisch. Maar een volks mens zal ik niet worden.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

09:28 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)