13 november 2017

Evidence Based Medicine is kubisme


Wetenschap is kubistisch: de kunstenaar maakt een analyse en vervolgens een reductie van de werkelijkheid. Dat beeld is nooit een volledige weergave van de werkelijkheid. Het is een versimpeld model van de wijze waarop de artiest het onderwerp ziet. Op dezelfde wijze maakt de onderzoeker een reductie van de werkelijkheid , zodat hij de wereld kan begrijpen.


Dat model is nooit helemaal zoals het echt is. Wetenschap heeft dus wel iets met de werkelijkheid te maken maar is er ook een vervorming van. Maar wetenschappers hebben de neiging om te star vast te houden aan eenmaal opgestelde modellen. Zo kom je niet dichter bij de werkelijkheid.


De vraag die men daarbij kan stellen luidt: Als wetenschap versimpelt totdat het niet meer écht lijkt, is dat dan wel goed? Wetenschap is voortdurend in ontwikkeling. Het is work in progress: je maakt een model van de wereld en je vergelijkt het ‘spiegelbeeld' steeds weer met dat wat gespiegeld wordt, zegt neurowetenschapper Jeroen Geurts van de Vrije Universiteit Amsterdam.


"Eerst is er een grove schets, dan misschien een soort quasi-kubisme en uiteindelijk een waarheidsgetrouwe tekening. Je ogen bewegen heen en weer terwijl dat beeld ontstaat, van de realiteit naar het model en terug. Zo horen wetenschappers te werken. Maar in de realiteit worden ze wel eens afgeleid door hun modellen, en vergeten ze de zo cruciale reality check."


"In mijn vak, de neurowetenschap, worden studenten steeds meer als technici opgeleid in plaats van als conceptuele denkers. Ze zijn uitstekende modellenbouwers. Er worden machtig ingewikkelde simulaties gedraaid op computers en in het laboratorium worden plakjes brein in leven gehouden om real-time communicatie tussen hersencellen te bekijken."


"We werken aan een ‘model voor geheugen' of een ‘model voor multipele sclerose'. Binnen het kader van die modellen wordt er gezocht naar meer inzicht of een nieuwe behandeling. Maar conclusies over het model zijn niet automatisch van toepassing op de ziekte die wordt gesimuleerd. Want het model is altijd onaf, het vertegenwoordigt slechts bepaalde aspecten van de ziekte en zit vol met onbewezen aannames van de onderzoeker. Als we ons dat niet op tijd realiseren, ontstaat de maffe situatie dat we op twaalf verschillende manieren ‘het diermodel voor MS' kunnen genezen, met dien verstande dat het model niet erg lijkt op MS."


Geurts hakt in op het stokpaardje van de moderne gezondheidsbeleidsmaker: de evidence based medicine. Je kan geen artikel over gezondheidszorg meer lezen of je belandt in een debat over evidence based medicine.


België is een kampioen als het op EBM aankomt. Het online platform van EBMPracticeNet, een vzw waarbij 19 actoren in de gezondheidszorg aangesloten zijn, biedt meer dan 1000 richtlijnen aan gebaseerd op de "Duodecim EBM Guidelines" van de UK National Health Service (NHS). In de ogen van de kleine Belgen is dit Vaticaan van de gezondheidszorg onfeilbaar. Het fundament, zeg maar het ‘topmodel' van de EBM is de randomized controlled trial (RCT).


Een RCT geeft stevig wetenschappelijk bewijs over het wel of niet werken van een medicijn of een andere medische interventie. Geurts: "Maar resultaten uit RCT's zijn altijd uitspraken op groepsniveau. Ze houden weinig rekening met de individuele omstandigheden van de patiënt in de spreekkamer. Die ‘echte' patiënt lijkt vaak nauwelijks op de in de RCT bestudeerde populatiegemiddelden, want naast MS heeft ze bijvoorbeeld ook diabetes of hartproblemen. Daar houdt de ‘cleane' RCT geen rekening mee. Dit onderzoeksmodel geeft antwoord op een beperkte, simpele vraag: werkt middel X beter dan middel Y of een placebo? Het antwoord daarop is niet altijd het antwoord op de vraag: wat is voor mij op dit moment de beste zorg?"


Geurts noemt het dogmatisch vertrouwen in de RCT als wetenschappelijke panacee een ‘illusie'. Want er zijn meer manieren om medisch onderzoek te doen. Geurts: "Ik vind dat wetenschappers te veel vasthouden aan hun modellen. Modellen zijn niet heilig. Een goed uitgedachte combinatie van onderzoeksmethoden op meerdere niveaus (populatie en patiënt), van oriënterend observationeel tot streng statistisch, geeft extra inzichten in de unieke situatie van de patiënt voor je neus. Ofwel: we moeten voor de specifieke context van onze patiënt en diens zorgvraag een passende onderzoeksmethode vinden. Dat lijkt onomstreden genoeg. Starre modellenliefde creëert een vervormde werkelijkheid."


Picasso is een van de grootste kunstschilders. Maar hij mag geen rolmodel voor de wetenschapper worden. Jeroen Geurts is hoogleraar translationele neurowetenschappen aan het VU medisch centrum in Amsterdam en voorzitter van het Nederlandse ZonMW dat verantwoordelijk is voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Hij is ervan overtuigd dat we de complexiteit van de natuur alleen maar tegemoet kunnen treden met een rijk palet aan onderzoekstechnieken. Dus niet alleen met Evidence Based Medicine.

Marc van Impe

Bron: MediQuality

09:49 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)