26 oktober 2017

Deze 1.366 medische ziekenhuisbehandelingen zijn onnodig


Nog een tip om te besparen! Hak in het aantal ziekenhuisinterventies. Slechts de helft van wat artsen in ziekenhuizen doen, is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, schreef de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, NFU, koepel van de acht academische ziekenhuizen, een jaar geleden in een rapport.


Het blijkt uit internationale onderzoeken dat de andere helft van de ingrepen stoelt op gezond verstand, empathie, risicomijding, eerzucht en bedrijfseconomie. Er viel, zo concludeerden de onderzoekers, 'een wereld te winnen'.


Nochtans ging men ervan uit dat de Nederlandse arts meer dan welke Europese collega evidence based handelde. Tijn Kool, onderzoeker bij IQ Healthcare, aan het Radboud umc, nam de afgelopen jaren samen met collega's alle medische richtlijnen door en kwam tot een lijst van 1.366 niet-doen-verrichtingen. Een derde daarvan gaat over diagnostiek, 40 procent over medicatie. De nieuwe Nederlandse regering wil de komende jaren die hoeveelheid onzinnige zorg terugdringen.

Men gaat eerst uitzoeken hoe vaak overbodige behandelingen worden gedaan en waarom artsen die blijven uitvoeren. Artsen krijgen dan een beter-niet-doen-lijst van behandelingen die niet effectief zijn en waarvoor geen wetenschappelijk bewijs bestaat. Dat betekent een frontale aanvaring met de voorstanders van de zogenaamde evidence-based medicine.


‘Evidence-based' is de toverformule die is doorgedrongen "tot in de haarvaten van de praktijk", het beleid en de financiering van de zorg. EBM zou maken dat het accent in de zorg komt te liggen op externe verantwoording, transparantie, standaardisatie en controle. Eerst het bewijs leveren en dan pas toepassen. Wat volgt is een resem aan richtlijnen, protocollen, toezichtkaders, kwaliteitsindicatoren en zorgcontracten. De onderliggende aanname is dat bewezen zorg ook altijd goede zorg is.


Ik las in de krant recent een opiniebijdrage van Mieke Vermandere, coördinator van EBMPracticeNet. Het online platform van EBMPracticeNet www.gezondheidenwetenschap.be omvat meer dan 1.000 richtlijnen en 4.000 samenvattingen van wetenschappelijke publicaties. Het plaform baseert zich op de "Duodecim EBM Guidelines" van de UK National Health Service (NHS)en de bekende Cochrane Library. Wie het lemma Cochrane controversy intikt krijgt 468.000 resultaten.


Meestal gaat de controverse over weglatingen van relevante positieve gegevens en selectieve opname van negatieve gegevens uit trials. Wanneer bestaande en weggelaten gegevens uit relevante proeven worden gecombineerd, veranderen de resultaten van nogal eens van negatieve naar significant positieve resultaten wat tot categorieke stellingname leidt. Als dat zo is , is EBM dan niet vaak een illusie? Welk bewijs blijft er over en hoe is het tot stand gekomen en is het bewijs ook houdbaar in verschillende situaties?


En wat de kwaliteit van de zorg van de zo geroemde NHS betreft, die in ons land zo graag als voorbeeld wordt aangehaald: de overlevingskans bij kanker ligt in het Verenigd Koninkrijk achter op dat in andere Europese landen, zo blijkt uit een Zweedse studie die door de Britse farmaceutische industrie ABPI gefinancierd werd en deze zomer gepubliceerd werd. Deskundigen wijzen in die studie op gebrekkige richtlijnen en de noodzaak van een snellere diagnose en betere toegang tot behandelingen.


Uit de cijfers blijkt dat de uitgaven voor gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk lager zijn dan het Europese gemiddelde. De kankerzorg in het VK is nauwelijks beter dan die in Bulgarije, aldus de onderzoekers van het Swedish Institute for Health Economics, dat zijn huiswerk maakte op basis van alle Europese kankerstudies die liepen van 1995 tot 2014. De tien kankertypes die werden vergeleken qua overlevingskans zijn borstkanker, longkanker, darmkanker, prostaatkanker, maligne melanoom, pancreaskanker, eierstokkanker en hematologische kanker (leukemie, Hodgkin lymfoom, en non-Hodgkin lymfoom).


Als de NHS dus de referentie is voor de Belgische gezondheidszorg dan heb ik daar ernstige bedenkingen bij.


De evidence-based benadering is al geruime tijd onderwerp van discussie en er zijn in de loop der jaren ook vele stappen gezet om de methoden van onderzoek te verfijnen en te differentiëren en de bewijsvoering te nuanceren. De dagelijkse realiteit van zorg en welzijn kent vele gezichten en zoeken naar eenduidig bewijs is een illusie en een onterechte simplificatie van wat goede zorg is. Wat we nodig hebben is bewijs in meervoud.


Artsen moeten die onzekerheid aanvaarden en de context van hun patiënten centraal stellen. Wetenschappers moeten erkennen dat wetenschappelijk bewijs altijd onaf is en steeds onderwerp moet blijven van nieuwe inzichten en ervaringen. Voor de overheid en toezichthouders betekent dit dat de kaders die zij stellen ruimte bieden aan een experimentele benadering van de zorgpraktijk, en dat zij zorgprofessionals en zorgorganisaties moeten stimuleren en niet sanctioneren om hiervan te leren en te verbeteren in de context waar de zorg wordt geleverd. De context moet het vertrekpunt zijn van goede zorg en het verabsoluteren van bewijs is uit den boze.


Artsen worden opgeleid om te handelen, niet om af te wachten. Een arts kan handelen omdat hij het zo heeft geleerd, of omdat al zijn collega's het zo doen. Of omdat zijn patiënt het zo vraagt en aandringt op een onderzoek. Of omdat geld een rol speelt. Niet behandelen levert immers niks op.

Met het schrappen van onzinzorg valt veel geld te besparen, zegt Ernst Kuipers, voorzitter van de NFU. Cijfers ontbreken nog maar Kuipers schat in dat alleen al het afschaffen van zinloos kijkonderzoek bij maagklachten in Nederland zo'n 20 miljoen euro kan opleveren.


Nog vragen: waarom worden infusen en katheters, bronnen van infectie, niet sneller verwijderd? Waarom vragen internisten zo veel nutteloze foto's en scans aan? Waarom worden verstandskiezen preventief getrokken. Waarom nog een halfjaarlijkse pilcontrole bij meisjes? Waarom prikken artsen bij kinderen met een middenoorontsteking standaard de oren door, terwijl pijnstilling net zo effectief is.


Meestal zijn de artsen zich er niet van bewust dat bepaalde diagnostische verrichtingen en therapeutische ingrepen geen aangetoonde toegevoegde waarde hebben voor de patiënt. Dat zijn de zogenoemde ‘lower value services'. Dit gebeurt veelal omdat zorgverleners zich er niet goed van bewust zijn bij welke groepen patiënten zorg (in-)effectief is of op welk moment in het ziekteproces een bepaald type zorg (in-)effectief is. Maar kiezen voor toegevoegde waarde is niet alleen goed voor de patiënt. Het betekent ook dat meer patiënten gebruik kunnen maken van de beschikbare zorg.


Het Nederlandse onderzoeksprogramma wil die interventies in kaart brengen waarvan wetenschappelijk is aangetoond dat zij geen toegevoegde waarde hebben voor de patiënt of zelfs schadelijk zijn. Daarnaast interventies opsporen waarbij zorgverleners beter terughoudender kunnen zijn dan ze gewend waren en zorghandelingen opsporen waarvan de waarde voor de patiënt wel is aangetoond, maar die alleen voor een beperkt deel van de patiënten effectief is.
In de eerste fase (1 april 2015 tot 1 april 2016) keek het projectteam in de wetenschappelijke literatuur en in de Nederlandse richtlijnen welke zorg in aanmerking komt om te worden teruggedrongen. Dit heeft geresulteerd in de fameuze lijst met meer dan 3.000 aanbevelingen. Nu wordt in een tweede fase (1 april 2016 tot 1 oktober 2018) gekeken wat er nodig is om lower value services te deïmplementeren. Wat zijn effectieve strategieën, wat zijn noodzakelijke randvoorwaarden en wat zijn de verwachte en de daadwerkelijk geobserveerde faciliterende of belemmerende factoren? Aandachtspunten kunnen bijvoorbeeld zijn: aanpassing van financiële prikkels, gedragsbeïnvloeding van zorgverleners door herscholing, gedragsbeïnvloeding van patiënten met behulp van patiëntenverenigingen, kennis over het bestaan van lower value services.


In de derde fase (1 maart 2018 tot 1 september 2018) zullen de universitaire ziekenhuizen hun kennis verspreiden. Op basis van de ervaringen en opgedane kennis in de tweede fase van het programma en de bestaande literatuur wordt een deïmplementatiegids opgesteld. Aan de hand van dit project wordt afstand genomen van de zogenaamde evidence based medicine en wordt het pad uitgetekend naar context-based practice waarbij naast wetenschappelijk bewijs ook andere aspecten meegenomen worden in de besluitvorming.


Op die manier wordt een ander perspectief geschetst, een perspectief dat de context als vertrekpunt kiest en het verabsoluteren van bewijs afwijst. Deze overheid kiest dus voor de discussie over de kracht van verschillende genres van goede zorg en niet voor het van bovenaf opgelegde dictaat.


Voor meer informatie zie https://www.doenoflaten.nl/ en http://www.abpi.org.uk/our-work/library/industry/Pages/Comparator-report-on-patient-access-to-cancer-medicines-in-Europe-revisited---A-UK-perspective.aspx en http://cancercomparator.abpi.org.uk/

Marc van Impe

Bron: MediQuality

19:46 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

Post een commentaar