29 december 2016

Nieuwjaarsbrief: het is nog niet donker

Het is 28 december, dag van de onnozele kinderen en ik rijd naar D. en ga mijn moeder bezoeken. Ik ga niet naar huis. Sinds mijn vader overleden is, is het huis waar wij met negenen en aanhang opgroeiden, verbouwd en ontzield. Toch blijft de herinnering. Telkens ik het stadje D. nader, of het nu vanuit het oosten of het noorden is, flakkert de meest krachtige van alle herinneringen op. Thuis. Het is niet teveel van de liefde die wij bij de deur van de dood betreuren, het is overtollige van de ernst, schrijft mijn News Yorkse collega Job Cohen. Als we elke dag als de laatste dag van ons leven zouden leven, zou het enige dilemma zijn hoe de tijd te vinden om die liefde aan genoeg mensen door te geven. We leven verstrooid en sterven met teveel kennis in ons hoofd.

December is voorbij, 2016 was een afschuwelijk jaar. Ik ben blij dat het voorbij is. Het was een jaar waarin de mensheid zich in zijn kwaadste vorm getoond heeft. Ik zie een beeld van dokter Bashar Hafiz al-Assad en bedenk dat in elke mens, hoe hoog opgeleid hij ook is, een razend beest schuilt.


2016 was ook een jaar van liefde en vriendschap. Ik zit zes hoog in mijn cocon met de geliefde van mijn leven, een na een komen de kinderen en hun vrienden van wie ik hou van langs. Ik denk aan mijn vriend uit mijn kindertijd, de huisarts die net als ik wild is van Dylan en die gepakt werd door een herseninfarct, wat me brengt bij de kwetsbaarheid van het leven. Ik zie mijn kleinste kleindochters en zie de delicate schoonheid van de jeugd.


De voorbije zomer zat ik op een terras met een andere vriend en discussieerden we over onsterfelijkheid. Hij bereidt zich alvast voor. Hij sleurt op zijn vluchten van en naar Silicon Valley, hele dozen vitaminen en supplementen mee want hij wil alvast 2030 bereiken. Tegen dan ben ik tachtig, hij zestig. Ik moet bekennen dat die onsterfelijkheid me voor geen klap interesseert. Onsterfelijkheid komt me voor als een eeuwigdurende dag op een Caribisch strand. De zon blakert. De zee is blauw. Het zand is wit. Er valt niets, maar dan ook niets te doen. Er is geen ontsnappen aan, er is geen perspectief, geen vrijheid. Ik heb de dag én de nacht nodig, ik hou van de dageraad zoals die zich boven de stad op gang trekt. Ik kijk vanuit mijn woonkamer op de toekomst. Vanuit mijn werkkamer zie ik de avond vallen. Ik hou van de contrasten, de schaduwen die zich verleggen, ik voel mijn lusten en lasten zich naargelang het ritme van de dag verplaatsen. Daarom is de dood nuttig: hij geeft perspectief aan het dagelijkse bestaan. De dood maakt de liefde dringend, geeft schittering aan het leven. Grenzeloos leven is verveling zonder uitkomst.


Maar zoals de Nobelprijswinnaar schreef:


Shadows are falling and I been here all day, It's too hot to sleep and time is running away
Feel like my soul has turned into steel, I've still got the scars that the sun didn't let me heal

There's not even room enough to be anywhere, It's not dark yet, but it's getting there
Well my sense of humanity is going down the drain, Behind every beautiful thing, there's been some kind of pain


Bob Dylan parafraseerde Ecclesiastes die schreef dat er een tijd is om geboren te worden, en een tijd om te sterven; een tijd om te planten, en een tijd om te plukken van wat werd geplant. Er bestaat geen innerlijke vrede zonder aanvaarding van deze cyclus — het heldere groen van het eerste blad van de lente brengt onvermijdelijk de broze bruine bladeren van de herfst. Het voorbije jaar was een hoogseizoen voor de handelaren van de dood. Er vielen in 2016 tal van fysieke en politieke doden. Dat maakte me soms woedend. Ook omdat in mijn vak de waan van de dag overheerst. Ik ga dan razen zoals die andere Dylan Thomas: "Rage, rage against the dying of the light." Tot de geleerde vrouw me streng toespreekt en ik besluit een fles wijn open te trekken en bij het sterven van het licht een goed boek uit de kast te nemen dat soelaas brengt. Zoals een van de Essays van Montaigne die schreef dat hij hoopte te sterven terwijl hij in zijn tuintje savooien aan het planten was.


Ik denk dan aan mijn vader. Ik ben mijn vader al tien jaar kwijt nu, had nooit gedacht dat moeder zo oud zou worden. Ze haalt de 93 volgende zomer. Mijn vader had altijd gedacht dat het omgekeerd zou gaan. Het liep niet zoals hij gewenst had. Hij moest zelfs geen savooien meer planten. Soms, in de file, praat ik met hem. Ik hoor zijn stem. Geef niet toe, zegt hij. Geef niet op. Hij fluistert, troost me soms, kan soms behoorlijk zeuren. Maar altijd, steeds opnieuw spoort hij me aan om toch maar lief te zijn, want dat was hij niet altijd. En dan denk ik weer aan de volgende dag. En ik hoor dan Bob Dylan weer:


I followed the river and I got to the sea, I've been down to the bottom of a whirlpool of lies


I ain't lookin' for nothin' in anyone's eyes, Sometimes my burden is more than I can bear


It's not dark yet, but it's getting there, I was born here and I'll die here, against my will


I know it looks like I'm movin' but I'm standin' still.


Het is nog niet donker, de dagen worden weer langer. Er is nog hoop.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

11:44 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

16 december 2016

Moet een dokter sympathiek zijn?

Wie zou u het liefst aan uw bed hebben? Een incompetente maar vriendelijke arts, die één en al empathie uitstraalt en zo goed begrijpt wat het is ziek te zijn? Of een botte hork, iemand die snuivend je waarden bekijkt en vervolgens zonder een woord teveel, je behandeling op de juiste manier bijstelt? Ik zou het wel weten, maar of ik het op dat ogenblik van hulpeloze ellende zou appreciëren is een andere vraag.


In Nederland mag een toegangsexamen op zijn Vlaams niet meer. Dus geen selectie op basis van cijfertjes. Aan de Erasmus Universiteit van Rotterdam denken ze daar nu iets op gevonden te hebben. Vanaf volgend jaar worden de jongens en de meisjes die geneeskunde willen beginnen niet alleen getest op hun wetenschappelijke kennis maar ook op hun sociale vaardigheden. De scholieren moeten een soort van "integriteitstest" invullen die vervolgens door psychologen gescreend wordt, en waarna pas de beslissing valt. Wie onder de fatsoensgrens valt, kan zijn medische carrière –wat het Erasmus MC betreft- vergeten. Het idee komt van professor Axel Themmen –nomen est omen- die in 2012 de Onderwijsprijs ontving.


Deze prijs voor excellente wetenschappers is op 3 september uitgereikt bij de opening van het Academisch Jaar. Prof. Themmen (1955) is bijzonder hoogleraar experimentele endocrinologie en medisch onderwijs in het Erasmus MC en sinds 2001 coördinator en mede-ontwikkelaar van de decentrale selectie binnen de Rotterdamse opleiding geneeskunde. Die geldt inmiddels als voorbeeld voor andere opleidingen en universiteiten. Het zal dus niet bij Rotterdam blijven. Themmen vindt dat de "rotte appels" er van bij het begin uit moeten.


Ik heb daar mijn bedenkingen bij. Hoe ga je pubers die net van de middelbare school af zijn en die op de drempel van het prille volwassenen leven staan screenen op hun sociaal fatsoen? Als je weet dat een man pas op zijn 44ste volwassen is, wat moet je dan met zo'n welgevalligheidstest? En wie garandeert je dat slimmeriken zich niet door zo'n test slijmen. Het geven van sociaal wenselijke antwoorden is een kunst die in menige middelbare school tot in de perfectie bedreven wordt. Er is een kloosterorde die daar een eeuwenoude ervaring in heeft en –naar men zegt- de beste politici aflevert. Dat zegt veel.


Hoe valideer je zo'n test? Is die wel te valideren? Is een psychologische test überhaupt te valideren? Of dreigt hier ook het Huub Stapel-syndroom op te duiken en worden vleesliefhebbers gelabeld als maatschappelijk ongewenst? Het doet me allemaal aan die Nederlandse predestinatieleer denken, dat je voorbestemd bent en dat een mens nooit van zijn leven verandert. Tijdens je studies moet je relaties leren opbouwen, een netwerk creëren, compromissen leren sluiten, leren geven en nemen en vooral leren verliezen. Een huisarts moet uiteraard empathisch zijn, maar verwacht iemand dat ook van een anesthesist die meestal stil naast de tafel zit. Of van een anatoom patholoog. Wil ik een sympathieke klinisch bioloog? Of een ietwat autistisch perfectionistisch aangelegd type? Ik weet wel te kiezen.


Mensen uitsluiten op basis van hun karakterkenmerken vind ik een gevaarlijk principe. Op dezelfde manier zou je apothekers kunnen gaan selecteren, of advocaten, of journalisten. Dat zou pas lollig zijn. Ik geloof dat het leven zelf selecteert. En daarbij regelmatig een steek laat vallen. Zo is het me al vaak opgevallen dat oudere, mannelijke dokters, eerder naar de botte kant van de samenleving neigen, terwijl jongere dokters me soms te gladjes zijn.


En wat komt er dan van die rotte appels terecht? Die gaan misschien naar een andere universiteit en worden daar toch master in de geneeskunde. Worden die inspecteur in geneeskundige zaken?


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

09:33 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

15 december 2016

De 'protocolziekte'

Geef iemand een band om de arm, een pet op zijn kop en een houten spiegelei in zijn hand en hij wordt de macht. Zoals Herman De Coninck dichtte over de koerscommissaris: “Als mijn machtige arm het wil, staat uw verkeer stil.” Ieder van ons heeft dit wel eens meegemaakt. Voor sommige zogenaamde ziekenfondsmedici gaat die vergelijking op. Ik geef er overigens de voorkeur aan ze niet langer artsen te noemen, maar medici.


Een arts heelt, een medicus is geneeskundig geschoold. De medici hebben wel het artsendiploma gehaald maar hebben niet gekozen voor het compassioneel vak dat de geneeskunde is. Die medici zijn de controleurs van de vaak (te) heilige richtlijn waaraan ze zich zelve nooit gehouden (zouden) hebben. Richtlijnen zijn overigens bedoeld voor de gemiddelde patiënt. Maar 40 tot 50 procent van de patiënten past niet in zo'n richtlijn. Ziekenfondsen, Riziv, Luss, VPP en FOD praten wel heel veel over responsabilisering, maar niemand die echt vragen stelt laat staan naar de antwoorden wil luisteren.


Toch wordt het steeds belangrijker om te bekijken wat de patiënt wil. Neem alleen al de vergrijzing. Iemand van 65 plus is niet langer de half seniele mindervalide die tien jaar geleden, aan de hand van de sociaal assistente die net uit de puberteit kwam, naar de sociale dienst stapte voor een eenpersoonsbedje in een vier vierkante meterkamertje bij de zusters Maricollen. De inspectie en ook de zorgverzekeraars moeten daar voldoende ruimte voor laten.


Het is geen Belgisch fenomeen. Ook in de ons omringende landen zijn er problemen met medici die zich geroepen voelen om liever lijnen in het zand te trekken dan te kijken hoever men kan gaan in de rekkelijkheid.


Zoiets heet protocolitis, het gebrek aan praktijkervaring, de koudwatervrees voor toepassing wat gezond verstand en wetenschap biedt, en vooral de afgunst voor al wie zijn denkraam durft open zetten. Ik lees dat de inspectie en de medische tuchtcolleges doorslaan met richtlijnen en protocollen. Dat zegt de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen in Nederland (VPH).


Wouter van den Berg van de VPH zegt dat protocollen vaak gebruikt om hard met artsen af te rekenen. Ik en de geleerde vrouw, en een aantal collega's hebben dat aan den lijve moge vaststellen. Het protocol wordt gebruikt als een korset, dat door de bijna seniele huishoudster bij de jonge freule wordt aangesnoerd. Tot je geen adem meer haalt.


'Bij veel tuchtzaken en procedures zijn de protocollen leidend', zegt Van den Berg. 'Dit leidt tot slechtere zorg. Het creëert huisartsen die het verstand laten varen en de protocollen laten zegevieren.' Jaarlijks zijn er in Nederland gemiddeld 1.600 medische tuchtzaken. In België bestaan die cijfers niet omdat geen enkel keurslijforganisatie die cijfers publiceert.


Nochtans mag een arts mag een protocol doorbreken als hij dat goed motiveert, daar is elk zinnig academicus en praktijk voerend ethicus over eens. Maar dat geldt niet voor de auditeurs van het RIZIV die vanuit hun ijzeren verstand redeneren. En voor de griffiers die in hun eigenhandig grijs gebreid debardeurke de vonnissen copy pasten.


Wat moet ik overigens denken over een gewezen huisarts uit het Brugse die heel bewust op zijn website zet dat hij controlemedicus werd omdat hij het dagelijks werk en de druk van het huisartsenbestaan beu was. Hij loopt nu met rugzakje van de ene belangrijke vergadering naar de andere, verstuikt zijn voet op een metrotrapje en is zes maanden in revalidatie. En dat is nog maar één voorbeeld.


Wie een beetje bij zinnen is weet dat dat de medische praktijk niet in regels te vangen is: ervaren huisartsen blijken geregeld protocollen te doorbreken omdat zij het belangrijker vinden goede zorg te leveren dan zich aan de regels te houden. Zo laten ze ook de relatie met de patiënt en hun eigen opvattingen meewegen. Je mag er niet aan denken dat een ambtenaar die om kwart voor vier zijn brooddoos gaat uitspoelen, nog even een banaan eet, dan de regels gaat opleggen waar je je als arts moet aan houden. De inspectie en het tuchtcollege van de Orde zouden artsen niet moeten beoordelen op 'gehoorzaamheid' maar op 'verstandigheid'.


Formeel mag een arts een protocol doorbreken als hij dat goed motiveert. Maar artsen zijn steeds angstiger om dit te doen. Een goede arts durft af te wijken van de richtlijnen als het in het belang is van de patiënt. Het artsenberoep vraagt improvisatie. De kracht van geneeskunde is juist dat de persoonlijkheid van de dokter wordt weerspiegeld in zijn werk. De inspectie moet stoppen met de afrekencultuur. Wij dagen u uit om daarover te communiceren. U schrijft ons, wij publiceren én interpelleren. Het is maar dat, maar het is een begin.


Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

 

 

09:24 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)