12 december 2015

Wat telt? Levenswinst in maanden, of in euro’s ?

In Nederland leeft een debat dat hier ook al gevoerd werd. Een nieuw middel tegen agressieve borstkanker verlengt levens met zestien maanden. De vraag is of het terugbetaald zal worden. merkwaardig is dat men dezelfde valse en echte argumenten door elkaar haspelt. En de hamvraag is of je economen over het toekomstperspectief van een patiënt moet laten beslissen. Op 27 november gaf ik hierover een TedX lezing in het Leuvense Imec. Hier alvast een voorzet.


Stel: Twee vrouwen lijden aan een HER2-variant van borstkanker. Julie krijgt een middel dat de kankercellen doodt en een middel dat deze tumorvernietiger de kern van de kankercel binnenloodst. Emilie krijgt naast deze cocktail nog een middel, pertuzumab, dat de tumorvernietiger via andere routes in de kankercel krijgt.


Met de eerste behandeling wint Julie twaalf maanden. Met de combinatietherapie wint Emilie achttien maanden. Een half jaar winst dus. Kosten van het extra medicijn, pertuzumab: 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar. De prijs van het medicijn is echter hoog, zo'n 75.000 euro per patiënt, plus nog eens zo'n bedrag aan bijkomende kosten. Waar patiënten zonder pertuzumab gemiddeld nog 40 maanden leven, leven patiënten met dit middel gemiddeld 56 maanden, een levenswinst van 16 maanden.


Het middel wordt nu al twee jaar in Nederland gegeven en ook vergoed.  Tot de KWF Kankerbestrijding de noodklok luidde: de nieuwe kankermedicijnen dreigden onbetaalbaar te worden. De minister stelde een onderzoekscommissie in. Aanvankelijk pleitte die voor extra geld. Maar de adviseur van de onderzoekscommissie, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) pleitte ervoor om ook „kosteneffectiviteit" mee te wegen bij toelating van nieuwe geneesmiddelen.


Zorginstituut Nederland, de belangrijkste adviseur van de minister van Volksgezondheid bij de besluiten over welke zorg wordt vergoed, wil dat bedrag echter niet zonder meer laten vergoeden. De Adviescommissie Pakket, die op zijn beurt het Zorginstituut adviseert, stelde onlangs dan ook voor om pertuzumab niet in het zorgpakket te handhaven, omdat de kans heel klein is dat het middel ‘kosteneffectief' is. Lees : die kans is 2 procent.


Hoe heeft het Zorginstituut dat gedaan bij pertuzumab? Om te beginnen worden alle kosten berekend. Niet alleen de prijs van het middel (54.000 euro per jaar, 78.000 euro in totaal), maar ook de bijkomende kosten, zoals de behandeling van patiënten die ernstige bijwerkingen krijgen (3.800 euro gemiddeld) of extra opgenomen moeten worden (8.800 euro).


De meeste extra kosten zitten in het feit dat je de twee andere middelen, waaronder het eveneens dure trastuzumab, ook moet blijven geven. Daarnaast levert het middel ook financiële winst op, bijvoorbeeld doordat de vrouwen (deels) weer kunnen werken. Zo komt het totale bedrag op ongeveer 150.000 euro per gewonnen gezond levensjaar – ofwel QALY (Quality-adjusted life year).


Net zoals in ons land laait het debat over de prijs van geneesmiddelen op.  Voor kankermedicijnen en voor pertuzumab in het bijzonder zal het aantal gebruikers tussen 2015 en 2017 toenemen, omdat het toepassingsgebied breder wordt. Zo kan het niet alleen gebruikt worden bij patiënten met uitzaaiingen van borstkanker, maar ook  bij patiënten die nog geen uitzaaiingen hebben, voorafgaande aan de operatie, in combinatie met chemotherapie. De uitgaven aan alleen het geneesmiddel pertuzumab kan daarmee oplopen tot ongeveer 30 miljoen euro per jaar. Wat ten koste gaat van middelen die wel kosteneffectief zijn.


Maar hoeveel mag zo'n extra levensjaar echt kosten? Maximaal 35.000 pond (49.000 euro) is de regel in het Verenigd Koninkrijk, waar overigens nogal eens van wordt afgeweken. Maximaal 80.000 euro, zegt het Zorginstituut. Maar vraag tien experts een QALY te berekenen, dan krijg je tien verschillende uitkomsten.


Voor de Nederlandse oncologen maakt de dokter altijd met de patiënt de afweging of een behandeling zinvol is. Bij iemand van 85 jaar die een mooi leven heeft gehad, die met een middel een of twee maanden kan winnen, past de vraag: zou je het wel doen?


Op iemand van 20 jaar die 90 procent kans op overleving heeft, is het redelijk dat die het doet. Dat is een afweging van baten en lasten. In het geval van pertuzumab is eerder sprake van ondergebruik dan van overgebruik, zegt dr. Van der Hoeven, die met zijn specialistencommissie ook keek naar ‘praktijkvariatie'.


In 2014 behandelden alle ziekenhuizen in Nederland patiënten met een HER2-vorm van borstkanker, maar vijftien ziekenhuizen kochten geen pertuzumab in. "Er is geen spijkerhard bewijs dat hun patiënten het niet kregen, maar het lijkt erop dat deze ziekenhuizen geen goede afspraken hadden gemaakt met de zorgverzekeraars." Volgens Van der Hoeven is het een feit dat de medicijnen te duur zijn. "Waren medicijnen 20 procent goedkoper, dan waren er geen problemen." Het Zorginstituut wil dat de prijs met meer dan 50 procent daalt.


Afgezet tegen Europa scoort Nederland op het gebied van overleving na kanker slechter dan de andere landen. In 2007 overleden er 176 mensen per 100.000 aan kanker, tegen 164 doden gemiddeld in de rest van Europa.

Marc van Impe

 

Bron: MediQuality

15:41 Gepost door Marc van Impe | Permalink | Commentaren (0)

De commentaren zijn gesloten.